Что включает в полис омс офтальмология. Полис ОМС: что входит в бесплатное обслуживание

В соответствии с законодательством РФ каждому гражданину предоставляется бесплатное медицинское обслуживание. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) - это документ, гарантирующий получение определенного пакета бесплатных медуслуг. Однако помимо бесплатного лечения по ОМС, граждане могут воспользоваться и рядом платных услуг.

Правильное лечение - это залог повышения качества и продолжительности жизни каждого человека. Поэтому так важно при возникшей необходимости вовремя и в полном объеме получать высококачественную медицинскую помощь. Рассмотрим, в каких случаях медицинские услуги потребуется оплатить.

Возможность получения платной помощи по полису ОМС

Перечень медицинских услуг, которые могут быть предоставлены населению за определенное денежное вознаграждение, перечислены в особом списке, принятом и утвержденном Постановлением Правительства РФ № 291 от 16.04.2012 года. Это обширный перечень, в который входят как непосредственно некоторые виды диагностики, консультации специалистов и т. д., так и услуги, повышающие комфортность прохождения лечения и процедур (палаты повышенной комфортности в больницах, предоставление услуг мед. специалиста на дому и т. д.).

Обратите внимание! Неотложная помощь гражданам оказывается бесплатно в медицинских учреждениях с различной формой собственности (даже в частных клиниках), что регламентируется Законом РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан».

Все виды лечения и обследований (а при стационарном обслуживании – и лекарства), прописанные врачом при приеме по полису ОМС, являются бесплатными. Доктор имеет право рекомендовать платную услугу только в том случае, если в бесплатном формате она недоступна в данном регионе или же в качестве альтернативного варианта. В последнем случае врач обязан предупредить гражданина о наличии бесплатного варианта предоставления услуги и взять с него письменную расписку об уведомлении. Пациент же по своему желанию может воспользоваться платными медицинскими услугами из перечня, утвержденного на законодательном уровне. Данный список приведен в последнем разделе нашей статьи.

Какие платные медуслуги можно получить по ОМС?

Выбор платных медуслуг зависит от желания пациента или же от рекомендации лечащего врача, если таковые не включены в список медпомощи, предоставляемой бесплатно. Если пациент сомневается в том, что какой-либо вид обследования, процедуры, услуги не включен в пакет бесплатных, то он должен обратиться в страховую компанию, которая выдала ему полис ОМС. Получить консультацию у страховщика можно по номеру телефона «горячей линии», указанному в полисе, или же непосредственно в офисе страховой фирмы. Очевидно, что за все услуги, не входящие в пакет бесплатного медобслуживания, придется оплачивать из собственного кармана. Существует определенный порядок предоставления платной медицинской помощи.

Следует знать, что перед тем, как оказать какую-либо медицинскую услугу, учреждение, ее предоставляющее, обязано заключить с пациентом договор. Этот документ должен содержать реквизиты учреждения и пациента, наименование услуги, порядок ее оказания, сумму оплаты, дату составления документа, подписи сторон и оттиск официальной печати. К договору должен прилагаться документ, подтверждающий факт оплаты (кассовый или товарный чек, расходно-кассовый ордер или др.). Перечисленный пакет документов является подтверждением оказания услуги пациенту.

Если же окажется, что полученная платная услуга, рекомендованная врачом, включена в бесплатный пакет ОМС, то пациент может вернуть потраченные деньги. Для этого гражданин должен предъявить страховщику такие документы, как заявление на возврат денежных средств, направление, выданное врачом на приеме в рамках ОМС, договор и чек.

Перечень платных услуг медобслуживания, которые можно получить по полису ОМС

Некоторые виды медицинских услуг действительно предоставляются только за деньги. Их перечень должен быть вывешен на видном месте в любом медицинском учреждении. Чаще всего, к таким услугам относятся: консультации специалистов, проводимые по вашей личной инициативе; медицинское обеспечение частных мероприятий; анонимное лечение; диагностика и процедуры на дому и т.д. Перечень медуслуг, предоставляемых за определенную плату, довольно обширен. В частности в него входят следующие услуги:

• Анонимное диагностирование и лечение (кроме ВИЧ-инфекции);
• Лечебные, консультационные и диагностические манипуляции, проводимые на дому, в том числе после выписки из стационара (кроме случаев, когда пациент физически не способен посетить медучреждение);
• Лечение сексологических проблем;
• Искусственное оплодотворение;
• Логопедическое лечение взрослых пациентов;
• Профилактические прививки (кроме вакцинаций, предусмотренных государственной программой);
• Санаторное лечение (кроме детского и специализированного для взрослых пациентов);
• Косметологические процедуры;
• Стоматологическое протезирование (кроме случаев, предусмотренных законодательством);
• Психологическая помощь;
• Обучение уходу за больными и навыкам оказания первой помощи;
• Бытовые и сервисные услуги при проведении лечения.

Стоит отметить, что некоторые из перечисленных пунктов в определенных субъектах РФ могут быть включены в перечень территориальной программы ОМС. Поэтому, при возникновении конкретного страхового случая, прежде чем платить, нужно обратиться в страховую компанию за консультацией.

Гражданам России государством гарантируется бесплатная медицинская помощь. На руки людям выдается полис - документ, олицетворяющий поддержку государственной системы здравоохранения в случае заболевания.

А что он на самом деле означает? Какие виды услуг в клинике обязаны предоставить без дополнительной оплаты, а за какие придется заплатить самостоятельно? При каких обстоятельствах проводится бесплатное медицинское обследование? Давайте разберем все вопросы подробно.

О бесплатной медицине

В 41-й статье Конституции РФ перечислены гарантии гражданам страны со стороны государства. В частности, там говорится:

«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Таким образом, перечень бесплатных медицинских услуг должен определяться соответствующими государственными органами, то есть системой здравоохранения. Происходит это на двух уровнях:

• федеральном;
• региональном.

Важно! Бюджетный фонд на развитие медицинских учреждений формируется за счет нескольких источников. Одним из них являются налоговые поступления от граждан.

Какие виды услуг гарантируются государством

В силу действующих законодательных актов пациентам гарантировано право на следующие виды медицинского обслуживания:

• экстренное (скорая помощь), в том числе специальная;
• амбулаторное лечение, в том числе обследование;
• услуги стационара:
  • гинекологические, по беременности и родам;
  • при обострении недугов, обычных и хронических;
  • в случаях острых отравлений, при получении травм, когда необходима интенсивная терапия, связанная с круглосуточным наблюдением;
• плановая помощь в стационарных условиях:
  • высокотехнологическая, в том числе с использованием сложных, уникальных методов;
  • медицинское обслуживание граждан с неизлечимыми недугами.

Важно! Если заболевание не подпадает под один из вариантов, за медицинские услуги придется заплатить.

Лекарственные средства выдаются за счет бюджета людям, страдающим такими видами заболеваний:

• сокращающими срок жизни;
• редкими;
• приводящими к инвалидности.

Внимание! Полный и подробный перечень препаратов утверждается правительственным постановлением.

Вам нужна по этому вопросу? и наши юристы свяжутся с вами в ближайшее время.

Новое в законодательстве с 2017 года

В правительственном постановлении от 19.12.2016 N 1403 приведена более детальная расшифровка медицинских услуг, предоставляемых без взимания платы. В частности, расшифровывается первичная медико-санитарная помощь. Она разбита на подвиды. А именно первичная:

• доврачебная;
• врачебная;
• специализированная.

Внимание! В рамках программы к перечню оказываемых бесплатно добавлена паллиативная медпомощь.

Кроме того, в тексте документа приведен перечень специалистов-медиков, на которых распространяется обязанность обслуживать пациентов без взимания денег.

К ним относятся:

• фельдшеры;
• акушеры;
• другие медработники со средним специальным образованием;
• врачи всех профилей, включая докторов семейной медицины и педиатров.

Внимание! Документ содержит перечень заболеваний, лечить которые врачи обязаны бесплатно.

Медицинский полис

Документ, гарантирующий оказание помощи больным, называется полисом обязательного медицинского страхования (ОМС). Эта бумага подтверждает, что предъявитель застрахован государством, то есть ему обязаны предоставить услуги все профессионалы, перечисленные выше.

Важно! Полис ОМС имеют право оформить не только граждане РФ. Он выдается (за небольшую плату) иностранцам, постоянно проживающим в стране.

Полис ОМС имеет такое смысловое содержание:

• гражданину гарантирует медицинскую поддержку;
• медорганизации воспринимают его в качестве идентификатора клиента (за него больнице перечислят средства из Фонда ОМС).

Важно! Описываемый документ выдается только лицензированными страховыми компаниями. Их разрешено менять, но не чаще раза в год (до 1 ноября текущего периода).

Как получают полис ОМС

Выдают документ соответствующие компании, действующие в рамках законодательства РФ. На официальных сайтах регулярно печатается их рейтинг, позволяющий гражданам определиться с выбором.

Чтобы выдали полис ОМС, необходимо предоставить минимальное число документов.

А именно:

• для детей до 14 лет:
  • свидетельство о рождении;
  • паспорт родителя (опекуна);
  • СНИЛС (если есть);
• для граждан, старше 14 лет:
  • паспорт;
  • СНИЛС (при наличии).

Важно! Для граждан РФ полис действует бессрочно. Временным документом обеспечиваются только иностранцы:

• беженцы;
• временно проживающие в стране.

Правила замены полиса ОМС

В некоторых ситуациях документ положено менять на новый. К таковым относятся следующие:

• при переезде в регион, где страховщик не работает;
• в случае заполнения бумаги с ошибками или неточностями;
• при утере или порче документа;
• когда он пришел в негодность (обветшал) и невозможно разобрать текст;
• в случае перемены персональных данных (замужества, к примеру);
• в случае планового обновления образцов бланка.

Внимание! Новый полис ОМС выдается без внесения платы.

Что входит в бесплатное обслуживание по полису ОМС

В п. 6 статьи 35 Федерального закона № 326- ФЗ приведен полный перечень бесплатных услуг по медицинскому полису, оказываемых владельцам документа. Они предоставляются в:

• поликлинике;
• амбулатории;
• стационаре;
• скорой помощи.

Скачать для просмотра и печати:

На что могут рассчитывать владельцы полиса ОМС

В частности, пациенты имеют право на бесплатную медицинскую помощь и лечение в таких ситуациях:

Стоматологи так же, как и другие специалисты, обязаны работать с клиентами без оплаты.

Они оказывают такие виды помощи:

• лечение кариеса, пульпита и других заболеваний (эмали, воспалений тела и корней зуба, десен, соединительных тканей);
• хирургическое вмешательство;
• вывихи челюстей;
• профилактические мероприятия;
• исследования и диагностика.

Важно! Детям без внесения платы оказываются услуги:

• для исправления прикуса;
• укрепления эмали;
• лечения других поражений, не связанных с кариозными.

Как применять полис ОМС

С целью организации лечения пациентов, их прикрепляют к поликлинике. Выбор медицинского учреждения отдается на откуп клиента.

Он определяется:

• удобством посещения;
• местом размещения (рядом с домом);
• другими факторами.

Важно! Менять медицинское учреждение позволено не чаще раза в год. Исключением является смена места жительства.

Как «прикрепиться» к поликлинике

Сделать это можно с помощью страховщика (выбрать учреждение при получении полиса) или самостоятельно.

Для прикрепления к поликлинике следует пойти в учреждение и написать там заявление. К бумаге прикладываются копии таких документов:

• удостоверения личности:
  • паспорта для граждан, старше 14 лет;
  • свидетельства ребенка младше 14 лет о рождении и паспорта законного представителя;
• полиса ОМС (необходим и оригинал);
• СНИЛСа.

Важно! Отказать в прикреплении к поликлинике на законных основаниях могут гражданам, прописанным в ином регионе, если учреждение переполнено (превышена предельная норма пациентов).

В случае отказа следует потребовать его оформления в письменной форме. На медучреждение можно пожаловаться в Минздрав РФ или Росздравнадзор.

Визит к доктору

Для того чтобы получить помощь специалиста, необходимо записаться к нему через регистратуру. Этот отдел выдает талоны на прием. Сроки и правила регистрации, обслуживания пациентов устанавливаются на региональном уровне. С ними можно ознакомиться в той же регистратуре.

Кроме того, эту информацию клиентам обязан предоставить страховщик (нужно позвонить по номеру, указанному на бланке полиса).

К примеру, в столице действуют такие правила обеспечения пациентов медицинскими услугами:

• направление на первичный прием к терапевту, педиатру - в день обращения;
• талон к докторам-специалистам - до 7 рабочих дней;
• проведение лабораторных и иных видов обследования - тоже до 7 дней (в некоторых случаях до 20-ти).

Важно! Если поликлиника не имеет возможности удовлетворить нужды пациента, его должны направить в ближайшее учреждение, где предоставляются необходимые услуги в рамках программы ОМС.

Скорая помощь

Воспользоваться экстренными медицинскими услугами могут все люди, находящиеся в стране (наличие полиса ОМС необязательно).

Существуют нормативы, регулирующие деятельность бригад скорой помощи. Они таковы:

• служба скорой помощи откликается на экстренные вызовы в течение 20 минут при угрозе жизни людей:
  • несчастные случаи;
  • ранения и травмы;
  • острые недуги;
  • отравления, ожоги и так далее.
• неотложная помощь приезжает в течение двух часов, если угроза жизни отсутствует.

Важно! Решение о том, какая бригада отправится по вызову, принимает диспетчер, основываясь на информации клиента.

Как вызывать скорую

Существует несколько вариантов обращения за экстренной медицинской подмогой. Они таковы:

1. Со стационарного телефона - набрать 03.
2. По мобильной связи:
   • 103;

Важно! Универсальным является последний номер - 112. Это центр координации всех экстренных служб: скрой, пожарной, аварийной и других. Этот номер работает на всех аппаратах при наличии связи в сети:

• с нулевым балансом;
• с отсутствием или блокированием SIM-карты.

Правила реагирования скорой помощи

Оператор службы определяет, обоснован ли вызов. Скорая приедет если:

• у пациента есть признаки острого заболевания (независимо от места его нахождения);
• произошла катастрофа, массовое бедствие;
• поступила информация о несчастном случае: травмы, ожоги, обморожения и так далее;
• нарушение деятельности основных систем организма, угрожающее жизни;
• если начались роды или прерывание беременности;
• расстройство психоневрологического больного угрожает жизни других людей.

Важно! К детям, не достигшим года жизни, служба выезжает по любому поводу.

Необоснованными считаются вызовы, обусловленные такими факторами:

• алкоголизм пациента;
• некритическое ухудшение состояние пациента клиники;
• стоматологические заболевания;
• проведение процедур в порядке планового лечения (перевязок, уколов и прочее);
• организация документооборота (выдача больничного, справки, составление акта о смерти);
• необходимость транспортировки пациента в иное место (клинику, домой).

Внимание! Скорая оказывает только экстренную помощь. При необходимости может доставить пациента в стационарное учреждение.

Куда подавать жалобы на врачей

При возникновении конфликтных ситуаций, грубом обращении, недостаточном уровне оказываемых услуг на доктора можно пожаловаться:

• главному врачу (письменно);
• в страховую компанию (посредством телефона и письменно);
• в Минздрав (письменно, посредством интернета);
• Росздравнадзор (также).

Внимание! Срок рассмотрения жалобы составляет 30 рабочих дней. По результатам проверки пациенту обязаны направить обоснованный ответ в письменной форме.

При необходимости лечащего доктора можно сменить на другого специалиста. Для этого следует написать заявление на имя главного врача больница. Однако смену специалистов разрешено проводить не чаще раза в год (кроме случаев переезда).

Дорогие читатели!

Мы описываем типовые способы решения юридических вопросов, но каждый случай уникален и требует индивидуальной юридической помощи.

Для оперативного решения вашей проблемы мы рекомендуем обратиться к квалифицированным юристам нашего сайта.

128 08.03.2019 5 мин.

В случае болезни государство гарантирует своим гражданам поддержку в области здравоохранения, которая оказывается из средств, поступающих из бюджета, за счет взносов и других отчислений. Помощь при обследовании и лечении получают люди, которые являются обладателями полиса ОМС – обязательного медицинского страхования.

Стать участником системы можно в любом возрасте, независимо от национальности, места работы. Для этого необходимо подписать договор с государством или страховой компанией, что получила лицензию, согласно которой осуществляет такой вид деятельности.

Когда рассчитывать на безвозмездную помощь

Полис выдается после подписания документа гражданам и иностранцам на срок пребывания их на территории государства. Услуги в лечении осуществляют учреждения разного типа собственности.

Человеку разрешается менять и семейного врача, и поликлинику и даже организацию по страхованию один раз в год.

Полис ОМС подтверждает, что гражданин или иностранец застрахован и может обращаться без оплаты:

• в онко-отделение;
• диспансер;
• в травматологическое учреждение;
• в стационар больницы;
• в кабинет дантиста.

При отсутствии документа медицинские услуги осуществляются за деньги. Полис с недавнего времени выдается в виде карты из пластика с индивидуальным номером. В документ нового образца заносится фото и подпись застрахованного лица, дата его рождения и пол. Гражданам страны он выдается бессрочно.

Преимущества новой программы

Права и гарантии владельцев

Жители России, принимающие участие в системе ОМС, не всегда знают, какая помощь в лечении им положена и куда стоит обратиться, если в ней было отказано. Права обладателей полиса регламентируются законами страны «Об основах охраны здоровья» и «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и включают:

1. Бесплатную помощь при заболевании по государственной и территориальной программе.
2. Выбор страхового и медицинского учреждения.
3. Возможность смены специалиста.
4. Отказ от предложенной операции.

Человек вправе рассчитывать на то, что ущерб, причиненный здоровью при ошибочной терапии, ему возместят. К владельцу полиса должны допускать служителя церкви, адвоката. Застрахованное лицо имеет право получать информацию о своем здоровье, о том какие ему положены медицинские услуги.

Человек обязан предоставлять полис при поступлении в больницу или поликлинику, которая занимается лечением. В страховую организацию ему необходимо сообщать информацию о том, что меняет фамилию, переезжает в другой город.

Что включено

Согласно 41 ст. Конституции лицам, что подписали договор о медицинском страховании, оказывается экстренная помощь, которая предоставляется при несчастных случаях типа обморожения, ожога, перелома, при родах, острых патологиях, угрожающих жизни человека.

Список доступных услуг

В перечень гарантий, на которые может рассчитывать человек, владеющий полисом ОМС, входит лечение хронических и острых патологий в стационаре, что включает:

1. Осмотр и ведение беременности.
2. Принятие родов и реабилитацию.
3. Интенсивную терапию при травмировании и отравлении.
4. Амбулаторную помощь и диагностику.

Диагностика включает УЗИ, эндоскопию, компьютерную и магниторезонансную терапию. Перечень услуг, что составлялся на основе постановления «О программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», включает процедуры массажа, если есть показания для проведения. Операции по устранению дефектов на коже предусмотрены, если они опасны для жизни человека.

Количество услуг, которые предоставляются здравоохранительными учреждениями, работающих в регионах, больше чем в базовой страховой системе. Во многих городах выполняются анализы на выявление венерических болезней, делаются пробы, чтобы определить возбудителя аллергии. Деньги за это не берутся.

В перечне безвозмездной помощи нет гомеопатических услуг, косметических манипуляций. В список не включено лечение нарушения в интимной сфере.

Для ведения беременности также можно выбрать врача из женской консультации

Входит ли МРТ

Во многих случаях при обследовании человека нельзя обойтись без магниторезонансной терапии, поскольку этот диагностический способ позволяет с большой точностью определить проблему. За деньги процедура выполняется и частных центрах и клиниках, и в больницах, и в поликлиниках, что являются собственность государства.

Сделать МРТ можно, если при подписании страхового договора, эта методика обследования вошла в перечень бесплатных медицинских услуг. При наличии направления от семейного врача или специалиста другого профиля владельца полиса ОМС ставят на очередь на проведение процедуры, где ее делают без внесения денег.

Манипуляции с помощью электромагнитного поля скидкой в 50% проводятся:

• пенсионерам;
• ветеранам войн;
• ликвидаторам ЧАЭС;
• инвалидам, которым установлена 1 или 2 группа.

Женщинам при беременности в 12 недель МРТ проводится бесплатно, когда существует возможность того, что плод плохо развивается. Пользоваться льготой могут некоторые другие категории граждан.

МРТ можно провести без оплаты по показаниям

Оперативное вмешательство

Лица, участвующие в системы медицинского страхования, имеют право на хирургическое лечение. Для этого оформляется специальный талон. Его получают при наличии выписки их протокола комиссии и карты больного. Пациент должен направить заявление на операцию, предоставить полис ОМС, свидетельство инвалида.

Список болезней при вмешательстве пополняется каждый год и распространяется на операции:

• в акушерстве;
• абдоминальной хирургии;
• при сильных ожогах.
• при раковых опухолях;
• в ортопедии.

Роды и аборты также включены в перечень услуг по полису ОМС. Реабилитация после вмешательства в большинстве случаев выполняется без внесения денег застрахованных пациентом.

Безвозмездно проводится хирургическое лечение грудной клетки, сердечных и сосудистых поражений, болезней крови, глаз, травм.

Платить больному придется, если он захочет перевестись в палату с особым уровнем обслуживания, обследоваться на дому, лечиться с применением дорогих методик, не предусмотренных государственной программой.

Оперативное лечение также входит в программу, за исключением косметической хирургии

Стоматологическое лечение

Имея полис ОМС, человек может рассчитывать на помощь дантиста в государственной клинике и некоторых частных. Медицинское страхование распространяется на услуги в виде:

• устранения кариеса и пародонтоза;
• терапии патологий слюнных желез;
• удаления и пломбирования зубов;
• операций на твердых и мягких тканях;
• лечения абсцессов и дефектов;

Обладателю полиса без оплаты вводится анестезия, делается рентгеновский снимок, выполняются физиопроцедуры. Все манипуляции оказываются в учреждении, предусмотренном в договоре по медицинскому обслуживанию.

Согласно государственной программе по страхованию у пациента не должны требовать деньги за цемент, композитный материал, который используется при наложении пломб.

В кабинете стоматолога, в рамках обязательного медицинского страхования, оплату не взимают за вату, шприцы, кетгут, применение фармацевтических препаратов.

В страховку включены пломбировочные материалы и анестезия

Система медицинского страхования дает возможность лечить тяжелые болезни консервативным способом или с помощью хирургического вмешательства. При предъявлении полиса дорогие медицинские услуги предоставляются бесплатно. Человек имеет право выбирать врача и клинику, в которой желает обслуживаться.

В системе ОМС застрахованы все граждане Российской Федерации без исключения. Право на получение страхового полиса имеют иностранцы, постоянно проживающие на территории России.

В качестве страхователей в системе рассматриваемого типа выступают:

• учреждения;
• предприятия;
• непосредственно государство.

Предприятия перечисляют в территориальные либо федеральные фонды ОМС 5.1% от всей суммы заработных плат. Медицинское страхование неработающих граждан оплачивает непосредственно государство.

Важнейшим звеном ОМС являются специальные фонды. Они представляют собой некоммерческие организации, в которых аккумулируются все денежные перечисления в пользу системы медицинского страхования.

Они обеспечивают финансовую стабильность, а также при необходимости осуществляют материальную поддержку страховых компаний.

Непосредственными участниками ОМС являются коммерческие страховые компании. Они обязаны иметь соответствующую государственную лицензию на осуществление страховой деятельности.

Они заключают договора с медицинскими учреждениями на осуществление обслуживания своих клиентов, выдают медицинские полисы, осуществляют контроль качества и сроков оказания медицинской помощи.

Медицинские учреждения являются конечным сегментом ОМС. Граждане российской федерации обращаются в них для получения соответствующей помощи. Наличие полиса описанного образца дает полное право на бесплатное получение медицинских услуг.

Закон об ОМС

На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Основной функцией данного закона является регулирование взаимоотношений всех участников системы обязательного медицинского страхования (страховщиков, страхователей, фондов, государственных органов).

Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.

Дополняют действие ФЗ №326:

• закон от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
• закон от 16.07.99 г. «Об основах ОМС».

Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.

За соблюдение рассматриваемого закона в первую очередь наблюдает федеральный и региональный фонд ОМС.

В каждой организации имеется специальный юридически-правовой отдел, выполняющий функцию надзора в сфере соблюдения действующего на территории РФ законодательства.

Что дает полис

Полис ОМС подтверждает наличие у гражданина права на получение бесплатной медицинской помощи.

При его наличии застрахованное лицо имеет право обратиться в следующие учреждения:

• поликлинику к которой приписан застрахованный;
• травматологию;
• стоматологию;
• онкологические отделения, диспансеры;
• стационары-участники ОМС.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить практически любую медицинскую помощь.

Данный документ на сегодняшний день является обязательным для предоставления в медицинское учреждение при обращении. Если полис ОМС по какой-то причине отсутствует, то физическое лицо может получить медицинское обслуживание на платной основе.

Как он выглядит

Сегодня полис обязательного медицинского страхования имеет стандартный вид. Причем его формат не зависит от того, услугами какой страховой компании гражданин пользуется. Внешний вид зависит лишь от типа медицинского полиса.

С недавнего времени осуществляется реформа системы медицинского страхования. Именно в связи с этим был выпущен страховой полис нового образца. Он имеет вид пластиковой карты, на лицевой стороне которой присутствует индивидуальный номер карты.

Invalid Displayed Gallery

На обратной стороне имеется следующая информация:

• подпись страхователя;
• фотография страхователя;
• срок действия;
• пол и дата рождения.

На полис наносится просто копия изображения, оно не является ЭЦП. В качестве фотографии может использоваться даже картинка с не очень высоким качеством. Длительность действия документа определяется многими факторам.

Также существует ещё один тип полиса – временный. Он выдается сроком на 30 дней в случае возникновения ситуации, когда пластиковый полис изымается.

Такое случается, если ранее у лица полис рассматриваемого типа попросту отсутствовал, либо осуществляется его замена. По истечении тридцатидневного срока с момента получения временный полис прекращает свое действие.

Сам он представляет собой бумагу формата А5 и содержит следующую информацию:

• дата выдачи;
• подпись страхователя;
• наименование представителя страховой медицинской организации.

Ранее действовали полисы старого образца. Они имели формат А3 и содержали информацию, аналогичную представленной на временном полисе ОМС.

Условия договора

Условия договора обязательного медицинского страхования утверждены Директором Федерального фонда ОМС А.М. Тарановым 03.10.03 г. .

Все документы подобного типа должны формироваться только с учетом данного положения, не противоречить ему. В противном, случае данный договор может считаться частично недействительным.

Рассматриваемый документ в обязательном порядке содержит пункты, позволяющие избежать возникновения различного рода конфликтов, обозначается границы ответственности.

В разделе «Предмет договора» оговариваются условия, на которых страховщик предоставляет свои услуги страхователю. В пользу страховой компании уплачивается некоторая сумма (страховая премия).

На основании этого при наступлении страхового случая компания оплачивает своему клиенту обращение в медицинское учреждение.

В данном разделе обозначается объект страхования – имущественный интерес клиента. То есть фактически медицинский полис ОМС защищает своего владельца, прежде всего, от финансового ущерба. Также в данном разделе обозначается понятие страхового случая.

Раздел «Страховая сумма, порядок её внесения» подробно раскрывает два этих термина. Также обозначаются величина страховой премии, лимит ответственности, порядок выплаты страховой премии и момент осуществления данной операции.

При оформлении стандартного полиса ОМС данный раздел отсутствует – он отображается в договоре между СК и региональным (федеральным) фондом ОМС. Раздел «Сроки действия договора» определяет длительность действия соглашения рассматриваемого типа.

Пункт «права и обязанности сторон» оглашает обязательства, возникающие между страхователем и страховщик в случае его заключения.

Максимально подробно рассматриваются также права сторон. Возникновение серьезных нарушений хотя бы одного пункта является серьезным основанием для расторжения договора.

Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Конфиденциальной является следующая информация:

• содержание договора, его форма;
• состояние здоровья страхователя, все имеющиеся случаи обращения за медицинской помощью;
• личные данные страхователя (место проживания, домашний телефон и другое).

В разделе «Изменение и расторжение договора» перечисляются ситуации, когда возможно внесение каких-либо поправок в текст документа.

Перечисляются все случаи, когда договор может быть расторгнут, и порядок осуществления данного процесса. В конце договора обозначаются реквизиты сторон: фактический и юридический адрес, номера телефонов.

Срок действия

В различных регионах несколько лет назад выпускались разные полисы обязательного страхования. Именно поэтому срок их действия существенно различается. В 2011 году был начат постепенный переход на единый полис обязательного медицинского страхования.

На сегодняшний день полисы данного типа, представляющие собой пластиковую карту, обычно не имеют сроков действия. Исключением является лишь выдача полиса иностранному гражданину.

Если же физическое лицо пользуется старым полисом (на сегодняшний день это вполне допустимо), то узнать срок окончания его действия можно непосредственно на нем самом.

Чаще всего эта информация присутствует в задней части документа. Ранее договора по полисам ОМС заключались чаще всего на 12 месяцев.

После чего необходимо было осуществлять их продление. Окончание срока действия полиса является основанием для его замены.

Необходимые документы для оформления

Перечень документов, необходимых для оформления полиса ОМС, различается в зависимости от возраста, а также юридического статуса обращающегося в страховую компанию лица.

Детям старше 14 лет (гражданам РФ) для получения полиса необходимо предоставить в СК следующие документы:

• удостоверение личности (свидетельство о рождении или иной документ);
• (если имеется).

Если бумаги для оформления полиса соответствующего образца предоставляются родителем, опекуном, то требуется паспорт, либо иной документ, удостоверяющий личность.

Если оформление полиса осуществляется родственниками, то им в обязательном порядке требуется предъявить:

• удостоверение личности;
• документ, позволяющий осуществлять регистрацию в качестве застрахованного лица (доверенность).

Гражданам Российской Федерации, не достигшим 18 лет, но преодолевшим возрастной порог в 14 лет:

• временное удостоверение личности или паспорт;
• СНИЛС (если уже имеется);
• удостоверение личности представителя страхуемого лица;
• доверенность, позволяющая осуществлять регистрацию (если представитель – бабушка или дедушка);
• удостоверение личности представителя.

Лицам, достигшим 18-тилетнего возраста:

• документ, удостоверяющий личность либо паспорт;
• СНИЛС.

Беженцам, могущих на законных основаниях стать участниками системы медицинского страхования (закон «О беженцах») требуется предоставить:

• ходатайство;
• удостоверение соответствующего образца;
• апелляционная жалоба на решение суда о лишении статуса беженца в ФМС;
• документ, подтверждающий получение убежища временного характера.

Для физических лиц, постоянного гражданства не имеющих, но обладающих недвижимостью, видом на жительство:

• паспорт иностранного гражданина;
• СНИЛС (если имеется);
• вид на жительство.

Физическим лицам, гражданство у которых отсутствует (беженцы или иное) требуются следующие документы для участия в ОМС:

• удостоверение личности и документ, являющийся подтверждением отсутствия гражданства;
• СНИЛС (если имеется);
• вид на жительство.

При отсутствии какого-либо документа получение страхового полиса становится попросту невозможным.

Взносы на страховку

Страховые взносы на ОМС – платежи, перечисляемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

На сегодняшний день плательщиками страховых взносов ОМС, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» являются:

• организации;
• индивидуальные предприниматели;
• физические лица, не являющиеся индивидуальными предпринимателями (ведущие частную практику).

Сама сумма страховых взносов вычисляется и после уплачивается в зависимости типа организации, используемой системы налогообложения, а также иных факторов.

Взнос в федеральный фонд ОМС составляет 5.1 % от общего фонда заработной платы, который выплачивается работникам.

Длительность расчетного периода по взносам рассматриваемого типа – один календарный год. Отчетными периодами являются:

• квартал;
• полугодие;
• девять месяцев;
• двенадцать месяцев.

Реестр оказываемых услуг

В базовый перечень обязательного медицинского страхования входят следующие виды помощи:

• скорая медицинская;
• профилактическая;
• первичная медико-санитарная.

Имеется также перечень специализированных услуг, которые предоставляются полностью бесплатно или на льготной основе.

По полису обязательного медицинского страхования можно бесплатно сделать аборт, провести роды или послеродовой период.

Система ОМС предоставляет следующие виды медицинской помощи:

• стоматологическая, онкологическая (перечень утверждён Комитетом по здравоохранению Российской Федерации);
• осуществление профилактических флюорографических исследований в целях выявления туберкулёза на ранних стадиях;
• профилактика различных заболеваний при помощи особых видов вакцины;
• льготное протезирование, обеспечение лекарственными средствами;
• стационарная, оказываемая в специальных амбулаторных отделениях.

Лечение зубов по полису

На сегодняшний день в перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС, входит лечение зубов.

Бесплатно при его наличии осуществляется:

• проведение первичного осмотра и консультация (в том числе и для больных, не способных к самостоятельному перемещению);
• составление профилактической карты заболеваний;
• лечение:
  • кариозных образований;
  • пульпита;
  • периодонтита;
  • пародонтических заболеваний;
  • заболеваний полости рта, слизистой оболочки;

• лечение травм путем хирургического вмешательства, извлечение инородных тел из каналов зубов;
• удаление зубов и злокачественных образований;
• операции на мягких тканях ротовой полости;
• вправление вывихов различного типа.

Для детей, не достигших возраста 14 лет, во многих поликлиниках предоставляется лечение:

• некариозных поражений твердых тканей зуба;
• деминерализация;
• ортодонтия с применением специальной съемной аппаратуры.

Какие бывают виды

На сегодняшний день существует три разновидности полиса ОМС:

• лист бумаги формата А5, на котором расположен особый штрих-код;
• пластиковая карточка, представляющая собой шипованный электронный носитель;
• электронное приложение с номером, нанесенным на УЭК (универсальную электронную карту).

Ранее, до 2011 года, выпускались полисы ОМС разного формата. На сегодняшний день данная сфера страхования более упорядочена.

В законодательство были внесены поправки, позволяющие любому гражданину выбрать формат полиса самостоятельно.

Полисы в электронном виде имеют одно важное преимущество перед бумажным носителем – необходимость в их продлении отсутствует.

Стандартный полис формата А5 можно получить в любом пункте выдачи. Для получения универсальной электронной карты или же пластиковой карты необходимо посетить специализированный пункт выдачи.

Действующее на территории Российской Федерации законодательство позволяет всем гражданам получать медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Лишь в отдельных случаях необходимо будет осуществлять оплату, но касается это только очень редких случаев.

Чаще всего при посещении поликлиники необходимо просто предоставить в регистратуру полис ОМС – этого будет достаточно.

Видео: Защита прав пациентов в системе ОМС

Забота и любовь родителей – это самое главное, в чем в первую очередь нуждается появившийся на свет малыш. Ребенку в экстренных случаях может потребоваться оказание срочной медицинской помощи, поэтому лучшим проявлением заботы со стороны родителей станет оформление полиса обязательного медицинского...

Сейчас базовое медицинское страхование в России стало обязательным. Каждому гражданину для получения элементарного медицинского обслуживания необходимо иметь полис ОМС. Этот продукт предлагает много компаний и в их числе находится ВТБ Страхование. Особенности полиса в компании...

ОМС - это не просто нововведение, призванное наполнить бюджеты поликлиник и больниц взносами организаций и граждан. Это одна из социальных программ государства, призванная обеспечить гарантированную и бесплатную медицинскую помощь всем гражданам, пусть и в минимальном объеме, устанавливаемом государством. Страховые...

Полис ОМС является обязательным документом для каждого гражданина. Страховой полис необходим при обращении в медицинское учреждение. В статье ответим на вопрос «что делать, если страховой полис утерян?» Зачем нужна страховка Название удостоверения – «полис обязательного медицинского страхования» говорит само за себя. Для...

Что скрывает аббревиатура ОМС, какие особенности и условия медицинского страхования, в каких случаях гражданин имеет право воспользоваться страховым полисом – следует найти ответ на такие вопросы. Это позволит вам в полной мере воспользоваться своим правом страховщика и получить возмещение от страховой медицинской...

Основана страховая компания «МАКС» в марте 1992 года. За годы своей деятельности на протяжении 20-летнего периода она завоевала популярность безупречной работой на рынке страхования. Компания развивается, совершенствуя свои программы, увеличивая объем оказываемых населению услуг. Она состоит из двух Акционерных Обществ...

На рынке страхования Медицинская Страховая Компания УРАЛСИБ появилась в 1994 году. Она оказывает свои услуги российским гражданам, привлекая клиентов заключать договор обязательного медицинского страхования. За годы деятельности компания превратилась в одну из ведущих, завоевав известность среди населения. Развитую...

Полис ОМС является абсолютно бесплатным для всех граждан РФ. В то же время его наличие обязательно при получении медицинской помощи в государственных учреждениях. Человек может иметь всего один полис. Преимущества оформления полиса в компании В 2013 году ОАО «АльфаСтрахование» заняло шестое место по сбору страховых премий....

Во многих странах постепенно приходят к пониманию того, что страховая медицина – это стопроцентная гарантия на получение надёжной, своевременной, качественной и высококвалифицированной медицинской помощи. Причем обследования и лечение будут происходить с применением современных аппаратов и оборудования. Система...

Все граждане России должны иметь на руках полисы обязательного медицинского страхования. В РФ на этом рынке конкурируют между собой более 60 страховых компаний и 200 их филиалов, в том числе 13 лидеров. В их число входит группа компаний РЕСО. Особенности полиса в компании Обращаясь за медицинской помощью, важно быть уверенным в...

Бесплатная медицинская помощь оказывается за счет государственного страхования. В роли страхователя выступают государственные органы всех уровней: от федерального до территориального. Страховщик – федеральный, муниципальный, поселковый бюджет. Застрахованные лица – граждане России всех возрастов, работающие и неработающие.

Обязательное медицинское страхование

Неотложную медпомощь можно получить на территории всей РФ.

Плановую – по месту регистрации полиса ОМС. Для получения бесплатных медицинских услуг требуется оформление страхового медицинского полиса ОМС.

Заключение договора происходит автоматически при получении страховки. Выдаются полисы ОМС на предприятиях и организациях или в Территориальных фондах (ФОМС). При оформлении ОМС требуется: паспорт с отместкой о регистрации, трудовая книжка.

Реестр бесплатных медицинских услуг, которые может получить гражданин, утверждается для каждой территории ежегодно. В поликлинике имеется реестр таких услуг, ознакомиться с которым может любой желающий.

На видео – что входит в полис омс:

Государственная программа оказания медицинской помощи на 2017-2019 гг. включает в себя:

• первичную;
• специализированную;
• скорую;
• паллиативную (обезболивания неизлечимых болезней) помощь.

Виды первоочередной помощи и специалисты:

• медико-санитарная (медсестры);
• доврачебная (фельдшеры, акушеры);
• врачебная (терапевты,-педиатры, врачи семейные).

Первичная помощь оказывается в поликлинике, на дневном стационаре и на дому.

Врач поликлиники обязан:

• принять пациента;
• назначить обследование;
• поставить диагноз;
• определить лечение;
• контролировать течение болезни.

Лекарственные препараты для терапии не входят в перечень обязательных медуслуг, приобретаются пациентом за свой счет.
Медицинскую специализированную помощь можно получить на дневном стационаре у врачей узкого профиля. При этом используются высокотехнологичные методы и инструменты (генная инженерия, роботизированные комплексы).

Дневной стационар означает получение медицинской помощи в виде инъекций внутримышечно и внутривенно, физиопроцедур, массажа, дополнительного инструментального обследования, малоинвазивного хирургического вмешательства (удаление бородавок, папиллом и др.), не требующего госпитализации и контроля состояния здоровья.

Граждане могут получить все виды скорой помощи:

• неотложную;
• экстренную;
• специализированную неотложную;
• специализированную экстренную.

Неотложная скорая помощь – когда резкое ухудшение состояния здоровья не угрожает жизни больного. Экстренная – это помощь при состояниях, являющихся опасными для жизни больного.

Госпитализация, входящая в ОМС, назначается при острых состояниях, таких как:

• инфаркт;
• инсульт;
• пищевая интоксикация;
• инфекционное заболевание (корь, дизентерия и др.);
• тяжелые травматичные поражения.

Паллиативные услуги оказывается в больничных и амбулаторных условиях.

В Программе на 2017-2019 гг. предусмотрено:

• выделение бесплатных лекарственных препаратов для граждан, страдающих тяжелыми, хроническими, неизлечимыми болезнями);
• профилактическое обследование лиц, работающих в общественном питании, образовательных учреждениях, на опасных и вредных производствах;
• контроль состояния здоровья детей-сирот, усыновленных и под опекой;
• дородовое обследование женщин;
• обследование новорожденных на наследственные заболевания и слух.

Что предоставляется

Перечень видов высокотехнологичной помощи утвержден в Приложении к Программе на 2017-2019 гг.

Основные направления бесплатной высокотехнологичной помощи:

1. Хирургия . Микрохирургические операции (поджелудочная железа, печень, кишечник).
2. Акушерство и гинекология . Выхаживание недоношенных детей (генно-инженерные препараты, методы молекулярной диагностики). Операции по имплантации внутренних органов.
3. Гастроэнтерология . Терапевтическое лечение язвы желудка и кишечника.
4. Гематология . Терапия гемолитической анемии, геморрагических заболеваний.
5. Хирургия новорожденных . Пороки легких, бронхов, пищевода.
6. Дерматовенерология . Тяжелые формы псориаза, атопического дерматита.
7. Нейрохирургия . Онкологические операции.
8. Неонатология . Родовые травмы, сепсис, дыхательные расстройства, выхаживание новорожденных с массой тела до 1,5 кг. Терапия и хирургия с применением дополнительных методов исследования: МРТ, допплерографии сосудов, иммунологических и молекулярно-генетических. Крио-, лазерокоагуляция сетчатки глаза. (Новорожденные лечатся и обследуются за счет материнской страховки).
9. Онкология . Хирургические операции на желудке, пищеводе, прямой кишке, носу, трахее, ухе, печени с применением эндоскопических, радиочастных средств.
10. Оториноларингология . Хирургическое лечение отитов с применением реконструктивно-пластического вмешательства.
11. Офтальмология. Хирургическое лечение глаукомы, катаракты, отслоения сетчатки, замена хрусталика. Имплантация интраокулярной линзы. Исправление косоглазия, птоза верхнего века.
12. Педиатрия. Лечение наследственных заболеваний (Гоше, Вильсона), почечной, сердечной недостаточности с применением МРТ, УЗИ, допплерографии, МКТ, вентрикулографии, коронарографии, генетических исследований.
13. Ревматология . Терапия тяжелых воспалительных процессов.
14. Сердечно-сосудистая хирургия . Имплантация искусственных клапанов и кардиостимуляторов.
15. Торакальная хирургия . Операции по удалению легкого или его части.
16. Травматология и ортопедия . Восстановление межпозвоночных дисков, пластика костей грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей.
17. Урология. Пластические операции на кишечнике, мочевом пузыре. Удаление опухолей на предстательной железе, почке, мочевом пузыре.
18. Челюстно-лицевая хирургия . Исправление врожденных пороков губы, твердого неба.
19. Эндокринология . Лечение осложненного сахарного диабета.

Дополнением к базовому списку высокотехнологичной медпомощи является второй реестр, в котором расширен перечень помощи (например, удаление конечности, глаз) и добавлены новые разделы (лечение всех видов ожогов, трансплантация органов).

Стоматологическая помощь

Бесплатную стоматологическую помощь оказывают в поликлиниках. Некоторые услуги из перечня ОМС указывают частные стоматологи.

Стоматологическая помощь, входящая в систему ОМС:

• первичный осмотр;

• пломбирование зубов;
• удаление зубов, в том числе обломков;
• лечение десен и зубов (кариес, пародонтоз, гингивит, абсцесс);
• вправка вывихов и подвывихов челюсти;
• лечение слюнных желез;
• удаление зубного камня и отложений;
• обезболивание;
• рентген, ортопантография;
• физиопроцедуры.

На видео – что входит в полис омс стоматология:

При этом используются лекарственные средства согласно утвержденного реестра.

Детям делается выравнивание и серебрение зубов.

• пенсионеры;
• инвалиды ВОВ, детства, 1,2 групп;
• чернобыльцы;
• лица, имеющие высшие госнаграды СССР;
• блокадники Ленинграда.

Все остальные виды стоматологической помощи, препараты и материалы, не входящие в льготный список, оплачиваются.

Государственная система ОМС предназначена для удовлетворения потребности граждан в бесплатной медицинской помощи, что закреплено в Конституции. ОМС включает в себя обычные и высокотехнологичные средства и методы лечения.

Для каждой территории на местном уровне в рамках госпрограммы разрабатываются свои мероприятия по охране здоровья. Населенные пункты в отдаленных, труднодоступных районах могут получать бесплатную медицинскую помощь при помощи санавиации, телесредств, передвижных амбулаторий.