Контакты
Главная / Кадровый учет

Правовая характеристика отношений по добровольному медицинскому страхованию. Принципы добровольного и обязательного страхования

Страхование давно и плотно вошло в нашу жизнь. У каждого есть полис ОМС, у имеющих автомобили - ОСАГО. Если вы внесли вклад в банк, то он уже будет застрахован, а если полетите на самолете, поедете на поезде, то транспортная компания "добровольно-принудительно" оформит вам страховку. Все более распространенным становится страхование жизни, здоровья, имущества. Все, что мы перечислили, подразделяется на две большие группы - обязательное и добровольное страхование. Поговорим в этом материале подробно как об этой классификации, так и о страховании в целом.

Понятие "страхование"

Страхованием называют весь комплекс страховой деятельности (первичное страхование, перестрахование, взаимострахование, сострахование), который направлен на страховую защиту.

Более емкое определение: отношения, которые устанавливаются между страховщиком и страхователем для защиты имущества и частных, и юридических лиц (имеются в виду только застрахованные) при наступлении страхового случая в счет специальных денежных фондов. Они формируются из отчисляемых страхователями премий или взносов.

Выделяются две формы страхования - обязательная и добровольная. О них мы поговорим далее, а пока рассмотрим классификацию видов этого явления.

Виды страхования

Насчет классификации видов нет единого мнения. В подавляющей части государств выделяется только страхование жизни и то, что с ним не связано. ГК РФ прописывает имущественное и личное. Некоторые теоретики повторяют свою классификацию за законом, другие выделяют три ветви - ответственности, личное и имущественное, а третьи высказываются, что видов страхования уже четыре - имущественное, рисков, личное и ответственности.

Рассмотрим самую распространенную классификацию:

  • Страхование ответственности . Касается случаев, когда страхователь должен возместить вред, причиненный им иному лицу. Сюда включается гражданская ответственность перевозчика, владельцев ТС (транспортных средств), предприятий, на которых наблюдается повышенный уровень опасности, профессиональная ответственность, ответственность за неисполнение взятых на себя обязательств.
  • Имущественное страхование . Включаются отношения, связанные с распоряжением, владением и пользованием имуществом. Это страхование финансовых и предпринимательских рисков, имущества граждан, организаций, предприятий, транспорта. Некоторые классификации прибавляют в эту группу и страхование ответственности.
  • Личное страхование . Сюда включается все, связанное с трудоспособностью, пенсионным обеспечением, жизнью и здоровьем застрахованного. В частности, страхование жизни, от несчастных случаев, заболеваний и медицинское.

Все перечисленное, в свою очередь, разбивается на обязательное и добровольное медицинское страхование.

Обязательное страхование

ОС - это предписание законодательства государства для страховщиков, принуждающее их вносить страховые платежи. Оно распространяется на те объекты и случаи, когда уровень возмещения вреда затрагивает не только конкретное лицо, но и ряд общественных интересов. Обособленно стоит обязательное государственное страхование, осуществляемое за счет госбюджета или иных источников.

Главное отличие договора обязательного от добровольного страхования в том, что от первого гражданин не может отказаться. При этом лично он оформляет только полис ОМС и ОСАГО (при наличии авто), вся другая страховая защита работает автоматически.

Положения об обязательных страховых полисах можно прочесть в ст. 927 ГК РФ. Согласно им, страховщик несет обязанность застраховывать определенные объекты, а застрахованный - вносить причитающиеся платежи. В законе о добровольном и обязательном страховании предусмотрены:

  • список объектов, которые обязательно должны быть застрахованы;
  • нормы страхового обеспечения;
  • тарифные ставки, их дифференциация;
  • объем ответственности;
  • права и обязанности двух сторон - страхуемого и страховщика;
  • периодичность внесения платежей.

ОС: виды страхования

Обязательное и добровольное страхование внутри себя насчитывают ряд более мелких разновидностей.

Итак, к продиктованному законом относится страхование:

  • Военнослужащих.
  • Пассажиров.
  • СРО (саморегулируемых организаций).
  • ОПО (опасных производственных объектов)
  • Автогражданское.
  • Ответственности некоторых специалистов при осуществлении профессиональной деятельности.
  • Медицинское (страхование обязательное и добровольное).
  • Банковских вкладов.

Принципы обязательной формы страхования

Для обязательного страхования характерны пять принципов:

  1. Обязательность . Диктуется соответствующим законодательным актом.
  2. Сплошной охват населения . Для этого происходит регистрация застрахованных, устанавливаются определенные сроки внесения страховых премий.
  3. Независимость от внесения оплаты . Если застрахованное лицо не внесло полагающийся платеж, обязательное страхование не перестает действовать. Страховая премия будет взыскана в судебном порядке с начислением пени за просрочку.
  4. Бессрочность. Страховой период заканчивается только с гибелью страхователя либо его имущества.
  5. Фиксированный показатель страхового покрытия. Стоимость возмещения - это либо абсолютная величина, либо какой-то четкий процент от внесенных страховых сумм.

Добровольное страхование

Второй вид страхования осуществляется исключительно на добровольных началах. Закон определяет для него только общие положения, а конкретные условия устанавливает уже страховщик. Надо отметить, что добровольность здесь - прерогатива страхователя, т.к. брокер не может отказать в заключении договора своему клиенту.

Для ДС (добровольного страхования) характерно предъявление некоторых требований, которым страхователь должен соответствовать для получения полиса. Последний всегда выдается только на определенный срок. Продлить полис можно путем заключения повторного договора. Иногда действует и автопродление. Невыплата страховой премии в обозначенный период ведет к прекращению действия договора о ДС.

Разновидности ДС

Не все типы страховых договоров можно четко разделить. Например, социальное страхование - добровольное и обязательное, как и медицинское, одно из его разновидностей. А вот конкретно к ДС относится следующее:

  • Страхование жизни - выплата близким страхователя определенных сумм после его смерти.
  • Пенсионное - предлагает гражданину накопить определенные суммы для своей будущей пенсии.
  • От несчастных происшествий - потери трудоспособности, болезни, травмы, получения инвалидности.
  • Жилья - квартир, комнат, частных домов, дач.
  • Животных - характерно для владельцев дорогостоящих питомцев и скота. В случае травмы или болезни любимца выплачивается компенсация.
  • Ипотечное - защищает выплачивающих ипотеку от неприятных обстоятельств.
  • КАСКО - компенсация в случае любого ДТП, угона, пожара и иной беды, которая может приключиться с автомобилем.
  • ДМС - медицинское страхование, частично или полностью компенсирующее затраты на лечение.

Принципы ДС

Принципы обязательного и добровольного страхования расхожи. ДС характеризует:

  • Добровольность . Как мы упоминали, она касается только страхователя, а не фирмы-страховщика.
  • Выборочный охват . Не все граждане считают нужным заключить договор добровольного страхования. Кроме того, страховые компании и сами накладывают ограничения для страхователей - возраст, состояние здоровья, аварийность имущества и проч.
  • Срочность . Договор ДС всегда имеет определенный период действия.
  • Зависимость от уплаты взносов . Соглашение о страховании аннулируется, если страхователь перестал вносить страховые премии.
  • Скользящий размер страхового покрытия . Размер страховой суммы устанавливается в договоре результатом соглашения страховщика и страхователя.

Обязательное и добровольное страхование хоть и перекликаются между собой, но имеют много принципиальных отличий. Кроме того, один и тот же вид страхования может быть и ОС, и ДС.

Этот вид страхования может быть индивидуальным или коллективным. Во втором случае спортивное общество или клуб страхует всех членов спортивной команды.

Туристическое

Страхование этого вида может быть обязательным и добровольным. Если гражданин РФ приобретает туристическую путёвку, связанную с выездом в другую страну, то туроператор оформляет страховку в обязательном порядке, поскольку наличие полиса является . Причём , как правило, по минимальной стоимости и в него входит базовый пакет услуг. Турист всегда может отказаться от обязательного страхования и приобрести страховой продукт, максимально отвечающий его требованиям.

Имущественное

Этот вид страхования имеет непосредственное отношение к материальным ценностям, находящимся в собственности у физических лиц. Застраховать можно практически всё:

  • жильё;
  • хозяйственные постройки;
  • любое имущество.

Личного имущества

При страховании частного дома может быть оформлено два полиса, один из которых на земельный участок, а второй на само строение.

При страховании имущества в договоре прописывается стоимость каждого предмета в соответствии с его оценкой. Если страхователь согласен с предварительной суммой, назначенной страховщиком, то оценка имущества не проводится.

Транспортное

Это очень важный вид имущественного страхования. С ростом парка личных автомобилей растёт и количество ДТП, в которых может пострадать не только автомобиль и его владелец, но и имущество посторонних лиц. Страхование личного транспорта делится на обязательное и добровольное. оформляется сразу после приобретения транспортного средства. Этот вид страхования обязателен для каждого автовладельца. В добровольное страхование входит , который заключается только при наличии ОСАГО и обеспечивает большую финансовую компенсацию, чем обязательный документ.

Перед заключением договора страхователь заполняет подробную анкету, где указываются имеющиеся заболевания и наличие негативных привычек.

Если страхователь пытается скрыть наличие серьёзного заболевания, которое может оказать влияние на наступление страхового случая ему может быть предъявлен иск за мошенничество и попытку обмана финансовой организации.

На дожитие

Это форма страхового документа, которая позволяет получить денежную компенсацию после того как страхователь достиг определённого возраста. Страховое возмещение выплачивается страхователю или другому, указанному в договоре лицу. Кроме достижения определённого возраста страховым случаем является смерть страхователя до даты, прописанной в договоре . В этом случае страховое возмещение получает, указанный в договоре, выгодоприобретатель. Страхование на дожитие можно сравнить с .

Накопительное

Если страховка заключается на срок более 5 лет, то с неё можно получить по НДФЛ. Положительным моментом такого страхования является то, что эти средства не подлежат конфискации для погашения задолженности по кредитам и не фигурируют как делимая собственность при бракоразводном процессе. Негативом является то, что расторжение такого документа невозможно без больших финансовых потерь. Если потребуется получить срочные средства, то проще взять банковский кредит.

Если в силу финансовых трудностей страхователь не может платить регулярные взносы, то договор расторгается в одностороннем порядке и уплаченные ранее средства не возвращаются.

Профессиональное

Профессиональное страхование бывает обязательным и добровольным. Такой вид страхования используется гражданами, выполняющими свой профессиональные обязанности на основе двухстороннего договора. К этой категории относятся следующие профессии:

  • проектировщики;
  • планировщики;
  • производители работ.

Имущества

Их небрежность в работе или несоответствие профессиональному уровню, приведшее к негативным последствиям для имущества заказчика работ или посторонних лиц, может быть компенсирована страховым возмещением. Страховым случаем является предъявления иска страхователю за причинённый ущерб.

Грузоперевозок

Это страхование позволяет значительно снизить риски, которые могут возникнуть при . Сюда включаются два вида договоров. Документ о страховании груза защищает интересы владельца этого груза. В этом случае финансовое возмещение не может превышать стоимость перевозимого товара. Страхование ответственности защищает интересы грузоперевозчика.

Большая часть банков РФ входит в Агентство по страхованию вкладов. Банки не входящие в эту систему должны предлагать своим клиентам застраховать свои вклады на добровольной основе. При этом договор о страховании вклада заключается с самим банком. Не страхуются вклады частных предпринимателей, банковские счета на предъявителя и финансовые средства, размещённые за пределами РФ.

Видео

Выводы

Статистика показывает, что в стране растёт уровень доверия к страховым компаниям и, как следствие, увеличивается сегмент добровольного страхования. Сейчас на рынке страхования действуют несколько компаний-лидеров с уже устоявшейся высокой репутацией. Именно с ними лучше иметь дело, заключая страховые документы.

Сегодня страхование в России осуществляется в форме добровольного страхования и обязательного страхования (ст. 3 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ»):

1) добровольное страхование осуществляется на основании свободного волеизъявления страхователя и страховщика;

2) обязательное страхование проводится в силу специальных законов.

Осуществление обязательного страхования регламентировано также ГК РФ (ст. 936):

1) обязательное страхование осуществляется путем заключения договора страхования лицом, на которое возложена обязанность такого страхования (страхователем), со страховщиком;

2) обязательное страхование осуществляется за счет страхователя, за исключением обязательного страхования пассажиров, которое в предусмотренных законом случаях может осуществляться за их счет;

3) объекты, подлежащие обязательному страхованию, риски, от которых они должны быть застрахованы, и минимальные размеры страховых сумм определяются законом.

Обязанность страховать имущество может быть возложена на

юридических лиц, имеющих в хозяйственном ведении или оперативном управлении имущество, являющееся государственной или муниципальной собственностью (п. 3 ст. 935 ГК РФ).

Лицо, на которое возложена обязанность страхования, должно выполнить требование закона. Об ответственности за невыполнение обязанности страхования сказано в ст. 937 ГК РФ. Если лицо, на которое возложено осуществление обязательного страхования, не осуществило данную обязанность или заключило договор страхования на условиях, ухудшающих положение выгодоприобретателя по сравнению с условиями, определенными законом, оно при наступлении страхового случая несет ответственность перед выгодоприобретателем на тех же условиях, на каких должно было быть выплачено страховое возмещение при надлежащем страховании. Лицо, в пользу которого по закону должно быть осуществлено обязательное страхование, вправе, если ему известно, что страхование не осуществлено, потребовать в судебном порядке его осуществления лицом, на которое возложена обязанность страхования. Суммы, неосновательно сбереженные лицом, на которое возложена обязанность страхования, из-за того что оно не выполнило эту обязанность либо выполнило ее ненадлежащим образом, взыскиваются по иску органов государственного страхового надзора в доход РФ с начислением на эти суммы процентов в соответствии со ст. 395 ГК РФ.

Одни и те же виды страхования (личное, имущественное, страхование ответственности) могут быть объектами как добровольного, так и обязательного страхования. Добровольное и обязательное страхование имеет свои особенности.

Особенностью добровольного страхования является добрая воля физических или юридических лиц (страхователей), которые имеют желание застраховать свою жизнь, имущество или гражданскую ответственность и заключают договоры страхования, составной частью которых являются правила страхования. Правила страхования определяют общие условия и порядок осуществления страхования, они принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии:

1) с Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ»;

2) с гл. 48 ГК РФ, который регулирует отношения между страховщиком и страхователем, возникшие в результате оформления договора страхования.

Правила страхования содержат положения:

1) о субъектах страхования, объектах страхования;

2) о страховых случаях;

3) о страховых рисках;

4) о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов);

5) о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования;

6) о правах и об обязанностях сторон;

7) об определении размера убытков или ущерба;

8) о порядке определения страховой выплаты;

9) о случаях отказа в страховой выплате и т. д.

Особенностью обязательного страхования является вменение

обязанности для физических или юридических лиц (страхователей) со стороны федеральных законов, которая состоит в обязательности заключения договора страхования. Особенность такого страхования состоит еще и в том, что вменить обязанность страхования имеют право только федеральные законы. Условия и порядок осуществления обязательного страхования определяются федеральными законами о конкретных видах обязательного страхования. Однако на отношения по обязательному страхованию распространяется и действие Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ» в части установления правовых основ регулирования страховых отношений.

Федеральный закон о конкретном виде обязательного страхования должен содержать положения, определяющие:

1) субъекты страхования;

2) объекты, подлежащие страхованию;

3) перечень страховых случаев;

4) минимальный размер страховой суммы или порядок ее определения;

5) размер, структуру или порядок определения страхового тарифа;

6) срок и порядок уплаты страховой премии (страховых взносов);

7) срок действия договора страхования;

8) порядок определения размера страховой выплаты;

9) контроль за осуществлением страхования;

10) последствия неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств субъектами страхования;

11) иные положения.

В настоящее время в сфере обязательного страхования работают законы, предусматривающие:

1) обязательное страхование;

2) обязательное государственное страхование;

3) обязательное медицинское страхование;

4) обязательное экологическое страхование;

5) обязательное пенсионное страхование.

Страховщик правомочен осуществлять добровольное и обязательное страхование только тогда, когда он получит соответствующую лицензию. При этом для страховщиков согласно ст. 927 ГК РФ заключение договоров страхования на предложенных страхователем условиях не является обязательным (кроме личного страхования). Так как договор личного страхования является публичным договором, страховщик не имеет права отказать в его заключении. Публичным договором согласно ст. 426 ГК РФ признается договор, заключенный коммерческой организацией и устанавливающий ее обязанности по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится. Законным основанием для отказа в заключении договора личного страхования могут являться лишь те случаи, когда у страховщика нет лицензии на данный вид страхования или когда лимит ответственности по одному риску (соотношение между его собственными средствами и страховой суммой) не позволяет ему принять на себя обязательство по выплате требуемой страховой суммы (п. 1 ст. 27 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ»). Страховщик, имеющий лицензию на проведение добровольного страхования, но не имеющий лицензии на тот же вид обязательного страхования, обязан получить отдельную лицензию на это обязательное страхование, иначе он не вправе заключать договор обязательного страхования.

"Юридическая и правовая работа в страховании", 2009, N 1

В литературе редко встречаются публикации с обстоятельным анализом правовой природы договоров, на основании которых действует система добровольного медицинского страхования. В настоящей статье не только раскрывается природа этих договоров, но и содержатся предложения по совершенствованию правового регулирования этого вида страхования.

Анализ отечественной и зарубежной практики организации добровольного медицинского страхования (ДМС) позволяет говорить о различных подходах к определению содержания медицинского страхования. Существует расширительная трактовка рассматриваемого явления <1>, согласно которой в рамках договора ДМС на страхование могут быть приняты риск затрат на медицинское обслуживание, риск причинения вреда здоровью от применяемой медицинской технологии, риск неэффективности лечения, риск потери органа либо невозможности выполнения им своей функции, риск потери трудоспособности в результате медицинского вмешательства, риск летального исхода лечения и т.п. При таком подходе в качестве объекта страхования следует рассматривать целый комплекс интересов физического лица, связанный с медицинским аспектом поддержания, сохранения и восстановления здоровья.

<1> См.: Акерман С.Г., Визерс С. Добровольное медицинское страхование. М.: Российский юридический издательский дом, 1995. С. 79.

О добровольном медицинском страховании можно говорить, подразумевая более ограниченный объем страхового покрытия (классическое медицинское страхование), когда на страхование принимается исключительно риск затрат на медицинское обслуживание <2>. Именно такую модель реализует отечественный законодатель, определяя страховой риск по ДМС как риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи (ст. 3 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании)). Не имея в виду в качестве предмета исследования экономическую обоснованность такого подхода, остановимся на вопросе определения места ДМС в общей системе видов страхования, предусмотренных российским правом.

<2> Риск причинения вреда здоровью полисом ДМС в таком случае не охватывается, но может быть принят на страхование по договору страхования жизни и здоровья от несчастного случая.

Для отечественной цивилистики свойственно делить все виды страхования на две основные группы: имущественное и личное страхование, подчиняя их сравнительно разным правовым режимам. При этом на сегодняшний день отсутствует окончательное определение критерия такой классификации. Продолжительные споры по этому поводу свидетельствуют о том, что искомый критерий вряд ли вообще может быть найден <3>. В процессе любой классификации необходимо руководствоваться единым критерием, чтобы потенциальные результаты такого деления не пересекались. Однако применительно к страхованию, вне зависимости от оснований классификации, утверждает А.В. Чебунин, такое невозможно, так как личное страхование не является противоположностью имущественному в силу существования однородных с ним элементов. Названный автор придерживается той точки зрения, что сам законодатель не классифицирует, а лишь перечисляет виды страхования; причем перечень видов формируется под воздействием не юридических оснований, а целой совокупности экономических и политических факторов <4>.

<3> См.: Чебунин А.В. Актуальные гражданско-правовые проблемы страхования: Дис. ...к. ю. н. Иркутск, 2002. С. 115.
<4> Там же. С. 160.

В то же время наиболее часто в современной науке в качестве критерия разделения страхования на виды используется объект страховой защиты (или предмет страхования). Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (далее - Закон об организации страхового дела) в ст. 4 в качестве объекта страхования (причем как имущественного, так и личного) называет имущественный интерес. В этой части Закон вступает в противоречие с нормами ГК РФ. Да, действительно, Кодекс предусматривает страхование на случай убытков (имущественное страхование), где имущественный интерес, как мы считаем, необходим. Так, согласно п. 2 ст. 929 ГК РФ "по договору имущественного страхования могут быть, в частности, застрахованы следующие имущественные интересы..."; в соответствии с п. 1 ст. 942 ГК РФ "при заключении договора имущественного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение об... имущественном интересе". Кодекс также выделяет страхование сумм (личное страхование), где нельзя говорить об убытках, а значит, и об имущественном интересе. Пункт 1 ст. 934 ГК РФ предусматривает, что "по договору личного страхования страховщик обязуется выплатить... обусловленную договором сумму в случае причинения вреда жизни или здоровью страхователя... наступления в его жизни иного предусмотренного договором события"; в п. 2 ст. 942 ГК РФ имущественный интерес в числе существенных (обязательных) условий договора личного страхования не назван.

С формальной точки зрения согласно ст. 4 Федерального закона от 26.01.1996 N 15-ФЗ "О введении в действие части второй Гражданского кодекса Российской Федерации" в случае противоречия норм иных законов Гражданскому кодексу приоритетом "впредь до приведения в соответствие" обладает последний. Однако по причине того, что изменения, внесенные на сегодняшний день в ст. 4 Закона об организации страхового дела, так и не затронули формулировки объектов личного и имущественного страхования, вопрос о необходимости наличия имущественного интереса для договоров личного страхования до сих пор остается дискуссионным.

Итак, согласно ст. 4 Закона об организации страхового дела медицинское страхование представляет собой разновидность личного страхования (имущественный интерес, связанный с медицинским страхованием, назван в качестве одного из его объектов). В то же время цель классификации в праве - это применение к видам каждой группы своих правил регулирования. Суть складывающихся при ДМС отношений не позволяет применять к ним ряд основных правил личного страхования. В свою очередь, классификация не имеет смысла, если не имеют практического применения ее результаты.

В литературе относительно вопроса видовой принадлежности медицинского страхования высказаны различные точки зрения. В связи с тем, что в процессе реализации рассматриваемого страхования создаются условия гарантированного доступа застрахованных лиц к медицинским услугам, которые в качестве объекта воздействия имеют жизнь и здоровье человека (потенциально направлены на предупреждение болезней и спасение жизни человека), объектом страховой охраны по медицинскому страхованию часто называют здоровье, а само страхование считают личным страхованием <5>. Однако рисковый характер названного страхования, установленный законом порядок осуществления страховой выплаты, правила расчета сумм таких выплат дают повод для утверждения, что при медицинском страховании защите подлежит интерес застрахованного, связанный не с тем вредом, который причиняет болезнь его личности, а с ущербом, который болезнь причиняет его имуществу, требуя дополнительных расходов <6>.

<5> См., например: Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Савельева Е.Н. Медицинское страхование. М.: Медицина, 1995. С. 21; Кузнецов В.В. Добровольное стоматологическое страхование: основные подходы к формированию системы. М.: Анкил, 2001. С. 42; Гражданское право России. Часть вторая: Обязательственное право: Курс лекций / Отв. ред. О.Н. Садиков. М.: Юристъ, 2004. С. 649 - 651; Иванишин П.З. Гражданско-правовое регулирование договора добровольного медицинского страхования: Автореф. дис. ...к. ю. н. Казань, 2004. С. 11; и др.
<6> Фогельсон Ю.Б. Введение в страховое право. М.: Юристъ, 2001. С. 192.

На наш взгляд, добровольное медицинское страхование необходимо признать специфичным способом охраны интересов физического лица. Названное страхование связано с обеспечением здоровья человека (гарантируя получение медицинской помощи, оно тем самым обеспечивает интересы физического лица, связанные с поддержанием и восстановлением его здоровья), но связь эта достаточно четко опосредована имущественным комплексом застрахованного. Само по себе здоровье может подвергаться многочисленным рискам, реализация которых может привести к последствиям различного характера: заболевание или иное нарушение нормального процесса функционирования человеческого организма может вызвать последствия как в материальной сфере физического лица, так и в сфере его нематериальных благ (то есть от расходов на получение необходимой медицинской помощи до нравственных страданий). Какой вред должен быть возмещен посредством страховой выплаты, можно установить, лишь проанализировав принятый на страхование риск. По договору ДМС этот риск связан с затратами (ст. 3 Закона о медицинском страховании). Следовательно, в качестве страхового интереса выступает заинтересованность выгодоприобретателя в сохранении своего имущества, иными словами, желание избежать при наступлении страхового случая соответствующих затрат. Вопрос второго порядка - с чем именно при ДМС такие затраты связаны. Главное, что страхование осуществляется на случай убытков (затрат). Согласно же ст. 929 ГК РФ страхование на случай убытков в застрахованном имуществе либо убытков в связи с иными имущественными интересами страхователя осуществляется в рамках договора имущественного страхования.

Бесспорно, что в основе и добровольного медицинского страхования, и страхования жизни и здоровья лежит идея обеспечения страхователя (выгодоприобретателя) на случай возможного вреда. Однако формы достижения этой цели в указанных случаях различны. По мнению В.И. Серебровского, именно это различие и является основой деления всего страхования на виды: в одних случаях - это установление обязанности страховщика возмещать понесенные страхователем (выгодоприобретателем) убытки, в других - установление обязанности страховщика по уплате определенной суммы независимо от того, были понесены убытки или нет <7>.

<7> См.: Серебровский В.И. Очерки советского страхового права. В кн.: Избранные труды по наследственному и страховому праву. М.: Статут, 2003. С. 313.

В контексте рассматриваемого вопроса точка зрения В.И. Серебровского заслуживает внимания как наиболее обоснованная: различия в способе страхования (порядке предоставления страховой защиты) наиболее ярко демонстрируют видовую принадлежность того или иного страхования. Еще В.К. Райхер писал, что страховому коммерческому предприятию интересен не предмет страхования (объект страховой защиты) сам по себе (сохранение здоровья конкретного гражданина или восстановление его имущества), а содержание или характер страхового притязания, каков бы ни был реальный объект, с которым связано страховое обеспечение и которому угрожает предусматриваемая опасность, не материальная, а формальная сторона дела, не предметная сущность страхового отношения, а характер юридических взаимоотношений по страховому договору <8>.

<8> См.: Райхер В.К. Общественно-исторические типы страхования. М. - Л.: 1-я тип. Изд-ва Академии наук СССР, 1947. С. 212.

В личном страховании содержание страхового притязания выгодоприобретателя составляет требование выплаты страховой суммы (страхового обеспечения). Наличие вреда в результате реализации страхового риска, его размер с юридической точки зрения значения не имеют - вопрос о выплате страхового обеспечения решается безотносительно к реальным убыткам; размер выплаты зависит только от размера страховой суммы, оговоренной сторонами в договоре. Такой порядок диктуется характером охраняемых страхованием благ - они нематериальны, их ценность может быть установлена лишь субъективно, так же, как и размер вреда, причиненного в результате страхового случая.

По договору имущественного страхования требование выгодоприобретателя исчерпывается правом на возмещение понесенного имущественного ущерба (покрытие страховых убытков). Наличие ущерба для возникновения на стороне страховщика обязанности по выплате страхового возмещения обязательно, так как вред является необходимым элементом юридического состава страхового случая. Отношения по добровольному медицинскому страхованию есть пример отношений возмещения (а не компенсации); застрахованный имущественный интерес объективен, он может быть подвергнут количественной оценке.

В силу изложенного добровольное медицинское страхование, которое представляет собой страхование риска затрат на медицинское обслуживание (ст. 3 Закона о медицинском страховании", п. 1 ч. I Типового договора добровольного медицинского страхования), необходимо рассматривать как вид имущественного страхования с применением к нему соответствующего правового режима.

В качестве одной из особенностей отношений по добровольному медицинскому страхованию ряд авторов называет осуществление его в натуральной форме <9>, рассматривая в качестве страховой выплаты по данному виду страхования саму медицинскую помощь и (или) профилактические мероприятия.

<9> См.: Каликова Г.А. Проблемы гражданско-правового регулирования медицинского страхования и медицинских услуг: Автореф. дис. ...к. ю. н. Алма-Ата, 1992. С. 6; Ковалевский М.А. Правовое регулирование добровольного медицинского страхования // Страховое право. 2004. N 2. С. 2 - 3.

П.З. Иванишин определяет правоотношение по ДМС как отношение по предоставлению застрахованному контингенту медицинских услуг <10>. При этом автор указывает, что в соответствии с положениями ст. 10 Закона об организации страхового дела страховое возмещение по договору добровольного медицинского страхования возможно производить двумя способами:

  1. в форме компенсации расходов произведенного лечения;
  2. путем компенсации ущерба в натуральной форме, то есть путем оказания необходимой медицинской помощи исполнителем медицинской услуги, выбранной из перечня, прилагаемого к договору страхования <11>.
<10> См.: Иванишин П.З. Указ. соч. С. 12.
<11> Там же. С. 18.

Полагаем, уже с формальной точки зрения приведенное утверждение неверно, так как ст. 10 названного Закона не содержит предпосылок для такого вывода. Определяя страховую выплату как денежную сумму, уплачиваемую страховщиком при наступлении страхового случая, закон говорит лишь о возможной замене страховой выплаты предоставлением имущества, но только в случаях имущественного страхования или (и) страхования гражданской ответственности. Напротив, в своей работе П.З. Иванишин придерживается однозначного мнения, что ДМС - это всегда страхование личное <12>.

<12> Там же. С. 11.

Необходимо еще раз подчеркнуть и то обстоятельство, что Закон об организации страхового дела подлежит субсидиарному применению к нормам ГК РФ (в части непротиворечия последним). Кодекс, закрепляя в ст. 970 приоритет специальных норм, отсылает к Закону о медицинском страховании, в котором четко установлено, что страховщик "обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи" (ст. 4). Толкование приведенной нормы не дает оснований для утверждения, что страховщик берет на себя обязательство предоставить (оказать) медицинские услуги.

На наш взгляд, содержание отношений по добровольному медицинскому страхованию не позволяет говорить о каком-либо "натуральном" предоставлении страховой выплаты. Страховая организация, принимая на страхование риск затрат, связанных с медицинским обслуживанием, при наступлении страхового случая возмещает финансовые убытки застрахованного. Указанное возмещение происходит путем исполнения денежного обязательства. Следовательно, само страховое возмещение, предоставляемое в рамках договора ДМС, лишено каких-либо отличительных особенностей. Определенной спецификой обладает лишь порядок осуществления страховой выплаты: в подавляющем числе случаев денежные средства в счет страховой выплаты перечисляются не самому выгодоприобретателю, а третьему лицу (исполнителю медицинской услуги). Однако такой порядок допускается и по другим видам страхования (например, по договору страхования автомобиля на случай его повреждения страховщик может принять на себя обязанность при наступлении страхового случая оплатить необходимые ремонтные услуги непосредственному исполнителю, а не возмещать их стоимость страхователю).

По указанным основаниям нельзя согласиться и с мнением Г.А. Каликовой, утверждающей, что "если в обычном страховом договоре страховое возмещение осуществляется страховщиком, то в договоре медицинского страхования его роль ограничивается лишь организацией такого возмещения, а непосредственное возмещение производит медицинское учреждение (врач) в виде предоставления медицинских услуг" <13>. Во-первых, непонятно, в связи с чем автор ограничивает предмет договора медицинского страхования лишь организацией возмещения несмотря на то, что Закон о медицинском страховании закрепляет в качестве обязанности страховщика деятельность не только по организации, но и по финансированию медицинской помощи. Во-вторых, Г.А. Каликова заключает отношения по непосредственному предоставлению медицинских услуг в рамки обязательства по добровольному медицинскому страхованию (аналогичной позиции придерживается и П.З. Иванишин, отмечая, что "медицинские услуги предоставляются договором медицинского страхования" <14>), то есть фактически договор ДМС трактуется как договор, исполнение по которому производит третье лицо (ст. 313 ГК РФ) - медицинское учреждение. Полагаем, такой подход ошибочен.

<13> Каликова Г.А. Указ. соч. С. 12.
<14> Иванишин П. З. Указ. соч. С. 17.

Отношения по оказанию медицинской помощи не входят в предмет договора добровольного медицинского страхования. Страховщик не может принимать на себя обязательство по предоставлению медицинской помощи, поскольку не обладает правом на осуществление медицинской деятельности. Между исполнителем медицинской услуги и пациентом (застрахованным лицом по договору ДМС) в момент обращения последнего за медицинской помощью заключается (чаще в конклюдентной форме) договор оказания медицинских услуг. Указанный договор, как и любой гражданско-правовой договор, может возникнуть лишь в момент согласования всех его существенных условий, одним из которых является предмет договора (в рассматриваемом случае - деятельность по оказанию медицинских услуг). На этапе заключения договора ДМС страховщик и страхователь, во-первых, не уполномочены на согласование условий такого договора (они не являются его сторонами); во-вторых, объем и содержание медицинской помощи (методы врачевания, перечень медицинских действий и процедур, сроки их совершения и т.п.) во многом определяются состоянием здоровья пациента (в рассматриваемой ситуации - застрахованного лица), что предсказать на будущее практически невозможно. Смешивать данные отношения некорректно и с юридической точки зрения - в силу своей специфики они должны подчиняться различному правовому регулированию.

Таким образом, в отношениях по добровольному медицинскому страхованию в качестве страховой выплаты следует рассматривать:

  • оплату страховщиком деятельности исполнителя медицинской услуги по оказанию застрахованному лицу медицинской помощи, предусмотренной программой страхования;
  • возмещение расходов застрахованного, понесенных им при получении медицинских и сопутствующих им услуг, если такой порядок (так же, как и сами услуги) предусмотрен программой страхования. Субъектом, предоставляющим страховое возмещение, как и в любом ином страховом правоотношении, будет исключительно сам страховщик.

Исполнитель медицинской услуги, оказывая медицинскую помощь застрахованному контингенту, не совершает действий по исполнению договора ДМС - он исполняет свои обязанности, вытекающие, во-первых, из договора оказания медицинских услуг, во-вторых, из соглашения со страховой организацией. Последнее соглашение Законом о медицинском страховании именуется договором предоставления лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию и определяется как "соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования" (ст. 23). Нельзя не отметить, что формулировка данной нормы нуждается в существенной корректировке. Во-первых, закрепляя на уровне Закона определение договора, необходимо указывать (именовать) его стороны. Во-вторых, оказание медицинской помощи частнопрактикующими врачами диктует необходимость обеспечения им полноправного доступа к участию в системе добровольного медицинского страхования. В силу этого ограничивать контрагентов страховой организации лишь медицинскими учреждениями необоснованно. Полагаем, что и возмездность отношений сторон также должна быть отражена в определении.

Вызывает нарекания и само название рассматриваемого договора, так как оно не вполне соответствует его содержанию <15>. В практике некоторых страховых медицинских организаций данное соглашение именуют "договором о совместной деятельности по добровольному медицинскому страхованию" <16>. Однако, на наш взгляд, адекватному выражению цели данного соглашения будет способствовать именование его в качестве договора финансирования медицинских услуг <17>.

<15> См.: Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве: Учебное и практическое пособие. М.: БЕК, 1995. С. 20.
<16> См., например: Пункт 8.5 Правил добровольного медицинского страхования страховой компании "Сибирь" от 15.08.2002 // Архив страховой компании "Сибирь" за 2005 г.
<17> Не стоит путать с договором о финансировании медицинского страхования, который имеет место в системе отношений по обязательному медицинскому страхованию (участники: ТФОМС и страховая медицинская организация) (Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные ФФОМС 01.12.1993. В кн: Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих ОМС в РФ. Т. 1. М.: ФФОМС, 1998).

Из текста определения договора финансирования должно быть исключено положение об обязательном согласовании сторонами конкретных сроков оказания медицинской помощи, поскольку данное условие не может быть установлено волей страховщика и исполнителя медицинской услуги. Рассматриваемый договор, так же, как и договор ДМС, не может предусматривать ни сроков оказания медицинской помощи, ни ее конкретного объема - все это входит в предмет договора оказания медицинской помощи и определяется спецификой конкретного заболевания или иной целью обращения застрахованного лица к врачам, а главное - волей пациента (застрахованного). Однако можно предположить, что законодатель, говоря о сроках, имел в виду следующее: страховщик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, исключительно в течение срока их страхования. Считаем, что такое условие следует оговорить при закреплении объема прав и обязанностей сторон договора финансирования медицинских услуг, но не в определении самого договора.

Системный анализ прав и обязанностей сторон - участниц договора оказания медицинской помощи и договора финансирования медицинских услуг не позволяет рассматривать последний и как договор об исполнении третьему лицу <18>. На наш взгляд, это - один из видов организационного договора, ведь его целью фактически является создание условий для возникновения дальнейших договорных связей: обязанность страховой компании оплатить оказанные медицинские услуги можно рассматривать как основание для дальнейшего взаимодействия исполнителя этой услуги и застрахованного лица. Нет повода и для квалификации данного договора в качестве предварительного (ст. 429 ГК РФ), поскольку целью такого договора явилось бы заключение в будущем основного договора между теми же субъектами. В рассматриваемой ситуации этого не происходит.

<18> Каликова Г.А. Указ. соч. С. 14.

Подводя итог, предлагаем определять договор финансирования медицинской помощи как соглашение, по которому одна сторона (исполнитель медицинской услуги) обязуется оказать медицинскую помощь оговоренного объема и качества лицам, застрахованным второй стороной (страховщиком), за что страховщик обязуется указанные медицинские услуги оплатить в порядке и в сроки, которые определены соглашением.

В числе особенностей отношений по добровольному медицинскому страхованию, существенно отличающих его от иных видов страхования, необходимо отметить и тот факт, что в основе возникновения названных правоотношений может лежать совокупность двух взаимосвязанных договоров: договора добровольного медицинского страхования и договора финансирования медицинской помощи. Названные договоры являются самостоятельными гражданско-правовыми договорами и несмотря на отмеченное единство их социально-экономической цели не теряют своей автономности.

С.Ю.Машкова

независимый эксперт

В сфере медицинского страхования в России применяются программы обязательного и добровольного характера. Зачем оформлять ДМС физическим лицам в 2019 году, что оно дает и как получить полис?

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь к консультанту:

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ .

Это быстро и БЕСПЛАТНО !

Наряду с обязательным медстрахованием в России применяются программы по добровольному страхованию.

В рамках ДМС предоставляется более широкий спектр медицинских услуг. Как получить полис ДМС частным лицам в РФ в 2019 году?

Общие моменты

В России медицинское страхование признано обязательным для каждого человека. Согласно Конституции граждане имеют право на обеспечение охраны здоровья и получения необходимых услуг.

Если потребуется получение неотложной медицинской помощи, ее окажут даже без наличия страховки. Но для регулярного медобслуживания необходимо оформить полис .

В рамках ОМС застрахованное лицо может обратиться в государственную больницу и бесплатно получить нужные услуги. Однако перечень таких услуг законом ограничен.

Конечно, пациента примут, поставят диагноз, назначат лечение. Но если потребуется проведение дополнительных обследований или дорогостоящая операция, оплачивать ее придется из собственных средств.

Страхование осуществляется на основании договора между страхователем и страховщиком. регулирует основное содержание страхового договора.

Согласно этому нормативу добровольное страхование позволяет сторонам разработать индивидуальные условия сотрудничества, закрепив таковые документально.

Как оформить полис ДМС физическому лицу

Оформление полиса ДМС нужно начинать с выбора страховой компании. Предпочтение следует отдавать проверенной лицензированной организации, поскольку нужна гарантия страхового возмещения.

К тому же крупные страховые компании зачастую предлагают различные и скидки. Далее следует определиться со страховой программой.

Выбирать нужно не по принципу»дорого-дешево», а по перечню страховых случаев. Если предложенные варианты не отвечают запросам, можно составить индивидуальную программу.

Большинство страховщиков предлагают такую услугу. Следующим этапом становится документальное оформление страхования.

Порядок обращения

Оформить полис ДМС можно двумя способами – при личном обращении и онлайн. В последнем случае оформляется обычно только базовая страховка или предопределенная программа.

Готовый документ можно получить в электронном формате, обратившись в СК лично или заказав доставку.

Личное обращение целесообразно, когда требуется расширенная страховка или индивидуальный подбор условий. Пошаговая инструкция достаточно проста:

  1. Обращение к выбранному страховщику.
  2. Обсуждении и выбор подходящей программы.
  3. Предоставление необходимых документов.
  4. Заключение страхового договора.
  5. Оплата страховых взносов.
  6. Получение полиса ДМС.

Список документов

Физическому лицу для оформления полиса ДМС потребуется:

  • заполненная анкета-заявление;
  • паспорт.

Для базового полиса, предполагающим только профилактические осмотры и минимум услуг. Для расширенного полиса потребуется подтвердить отсутствие серьезных проблем со здоровьем.

Для этого страховые компании вправе запросить медицинские справки. В некоторых случаях требуется пройти полное медицинское обследование.

Важно знать, что ряд заболеваний не позволяет оформить полис ДМС. Исключающими факторами становятся:

  • онкологические заболевания;
  • венерические болезни;
  • хронические тяжелые заболевания.

Также имеет значение возраст клиентов. При страховании клиентов пожилого возраста и детей могут применяться повышающие коэффициенты.

Какова его стоимость (цена)

Но важно не только как получить полис ДМС физическому лицу, цена зачастую выступает определяющим критерием. Страхование ДМС не имеет единых тарифов.

Цена полиса зависит от разных факторов. На стоимость влияют:

  • перечень услуг, включенных в полис;
  • возраст, пол и состояние здоровья клиента;
  • образ жизни;
  • сфера деятельности;
  • длительность страхования;
  • регион проживания;
  • объем страхового возмещения.

Например, молодому мужчине расширенный полис обойдется дешевле, чем аналогичный полис для женщины. Считается, что женщины обращаются за медицинской помощью чаще.

Или можно сравнить двух мужчин, чьи параметры почти одинаковы (возраст, состояние здоровья). Но один работает в офисе, а другой пожарником. Для второго полис будет дороже, так как риски выше.

Москва

Стоимость ДМС в Москве может варьироваться очень сильно. Обусловлено это и программами, и количеством клиник, и уровнем страховщика.

Например, средние цены по услугам в зависимости от содержания программы:

Конечно, стоимость может уменьшаться и увеличиваться. За дополнительную плату можно воспользоваться возможностью прикрепления отдельного врача.

Премиум-обслуживание, позволяющее получать лечение за границей и дорогостоящие процедуры, может стоить сотни тысяч рублей.

Из особенностей столичного ДМС можно отметить специальную программу Правительства Москвы – за 10 000 рублей можно приобрести годовой полис ДМС и по полису ОМС получать стандартные услуги, но в частной клинике.

СПб

В Санкт-Петербурге на цену полиса также влияет совокупность факторов. В среднем стоимость расширенной страховки начинается от 15 000-30 000 рублей в год.

При включении в полис дополнительных услуг цена может увеличиться до 200 000-300 000 рублей и выше.

Если рассматривать готовые предложения страховщиков, то цена варьируется в пределах 14 000-60 000 рублей.

Большинство компаний предлагает ДМС для лиц от 1 года до 81 лет. Но при этом ребенку до 3 лет и человеку старше 60/65 лет полис обойдется дороже, поскольку необходимость в медицинском наблюдении больше.

Куда можно обратиться

Выбирая страховую компанию, следует обратить внимание на такие критерии:

  • опыт страховщика, в особенности в сфере медицинского страхования;
  • перечень клиник, входящих в сеть партнеров СК;
  • территориальный охват (некоторые СК предлагают получение услуг почти по всей России);
  • условия оформления (по возрасту и перечню страховых случаев);
  • отзывы клиентов.

По умолчанию целесообразнее обращаться к крупным страховым компаниям. Они имеют достаточный опыт и гарантируют качественное обслуживание.

Малоизвестный страховщик может предложить хорошее обслуживание, но по меньшей стоимости. Но существует риск, что в нужный момент компания не сможет обеспечить покрытие страховых случаев.

Потому один из самых важных моментов при оформлении ДМС – правильный выбор страховой компании.

Ингосстрах

СК «Ингосстрах» работает с 1947 года. Представительства компании есть почти во всех российских городах.

В число партнеров страховщика входят как частные, так и государственные медучреждения высокого уровня. Список страховых программ компании достаточно широк.

При этом можно составить индивидуальную программу. В состав услуг можно включить:

  • амбулаторно-поликлиническое решение;
  • стоматологию;
  • госпитализацию;
  • аптечное обслуживание;
  • профильное лечение (по определенным заболеваниям) и т. д.

Онлайн можно приобрести:

При переходе из другой СК или оформлении полиса на двух и более человек предоставляется скидка в 5 %.

Ресо

Страховая компания «РЕСО-Гарантия» предлагает такие программы ДМС:

  • «Доктор Ресо»;
  • «Айболит»;
  • «Экстренная помощь»;
  • «Трудовой мигрант»;
  • «Беременность и роды»;
  • «Защита от клещевого энцефалита».

Видео: все секреты о полисе медицинского страхования

Стоимость комплексного страхования по ДМС в «РЕСО-Гарантия» (поликлиника + врач на дом + стоматология + скорая помощь) варьируется от 16 200 до 26 000 рублей, в зависимости от выбранной клиники.

Альфа-страхование

Добровольное медстрахование в «Альфа-страхование» позволяет выбирать нужный продукт среди десятков различных вариантов. Например:

На страховом рынке компания уже 25 лет и имеет более 270 региональных представительств.

Преимуществом компании является наличие собственной сети многопрофильных клиник, что позволяет на 100 % гарантировать оказание услуг надлежащего качества.

Согаз

Страховая компания «Согаз» специализируется в основном на корпоративном ДМС. Для частных клиентов предусмотрены программы страхования жизни и здоровья «Персона»:

Стоимость полиса «Эконом» с минимальным страховым покрытием в 30 000 рублей составляет всего 120 рублей, при максимальном возмещении в 500 000 рублей цена полиса увеличивается до 4 000 рублей.