Контакты
Главная / Бухгалтерия и кадры

Как работает система обязательного медицинского страхования. Что дает полис

Страхование здоровья является одной из важнейших форм социальной защиты населения, задачей которой выступает финансовое обеспечение высококачественной медицинской помощи для нуждающихся в ней граждан. Для того чтобы лучше понять особенности современной ситуации в этой сфере, необходимо проанализировать историю развития данного явления. Каковы основные этапы становления и формирования медицинского страхования в Российской Империи, Советской России, в Советском Союзе? Какие факторы оказали основное влияние на развитие системы медицины в России? Каковы самые важные события и законы, повлиявшие на систему медицинского страхования в России? Ответим на эти вопросы в настоящей статье.

Развитие медицинского страхования в России до 1991 года

Первые упоминания о законодательных актах, связанных с внедрением элементов медицинского страхования, датируются серединой 19 века. В 1861 году был издан закон, по которому при горных предприятиях создавались так называемые вспомогательные кассы, чей бюджет базировался на основе взносов рабочих. При наступлении определенных обстоятельств, к которым относились и болезни, участник своеобразного фонда получал фиксированное пособие, которое должно было облегчить период его нетрудоспособности. Впоследствии кассы взаимопомощи стали создаваться повсеместно на большинстве крупных производств и заводов, зачастую даже без посредничества работодателей, однако в общем и целом уровень доступности медицинской помощи в этот период был неудовлетворительным.

Новый этап развития в рассматриваемой сфере начался в 1912 году, когда в государстве был создан специальный Совет по делам страхования. Благодаря его активной деятельности по всей территории России стали открываться страховые товарищества, обеспечивавшие оплату лечения работника при особо тяжелых заболеваниях и несчастных случаях. Действовали данные организации вплоть до революции, однако с узакониванием монополии государства во всех отраслях, в том числе и в здравоохранении, они лишились своей легитимности.

С приходом к власти советское правительство преобразовало институт страхования в институт социального обеспечения. Он распространялся на всех граждан и любые случаи временной потери трудоспособности. Для финансирования создавались специальные фонды, денежные средства в которые поступали от уплаты обязательных взносов предприятий и дотаций из государственного бюджета. Система здравоохранения была полностью бесплатной, а потому надобность в каких-либо дополнительных механизмах страхования отсутствовала.

После распада Советского Союза система медицинского страхования вновь была восстановлена. В 1991 году правительство приняло закон № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ», однако действовать он начал только в 1993, поскольку на тот момент практически полностью отсутствовала соответствующая структурно-организационная база для ввода обновленной страховой системы. Также было объявлено о создании федерального и территориальных фондов ОМС, которые должны были взять на себя часть функций, касающихся контроля за работой медицинских учреждений.

Из-за тяжелой экономической и политической ситуации внедрение медицинского страхования осуществлялось неравномерно и с большим количеством трудностей. Не было введено четкого разграничения полномочий между органами, управляющими системой здравоохранения, и фондами ОМС, из-за чего возникало множество разногласий между упомянутыми организациями, а проводимые ими мероприятия нередко дублировали друг друга.

Обязанности по финансированию программ ОМС были возложены на предприятия и работодателей, которые должны были в обязательном порядке отчислять 3,6% от всего фонда заработной платы на медицинское страхование своих сотрудников. За неработающее население отчисления производили местные органы исполнительной власти.

Современное положение ОМС

С течением времени в ходе своего становления и развития система ОМС была внедрена во все регионы РФ. Кроме того, с накоплением опыта окончательно оформилась законодательная база в данной сфере, согласно которой субъектами ОМС в стране выступают: граждане, страхователи, страховые организации и медицинские учреждения. Договорами об ОМС охвачено более 131 миллиона граждан (90% от общего населения) и 10 тысяч медицинских учреждений. Можно говорить о том, что становление системы страхования, основы которой были задуманы еще в 90-ых, вступило в свою завершающую стадию, однако далеко не все поставленные тогда задачи удалось выполнить. Одной из главных проблем сложившегося механизма стала экономическая несбалансированность ОМС на фоне постоянно сокращающегося государственного финансирования. Выявились и другие проблемы, связанные с неэффективностью государственного контроля над институтом страхования.

В 2011 году вступила в силу новая редакция закона «Об ОМС в РФ», которая подразумевает ряд постепенных структурных преобразований и повышение экономической заинтересованности всех субъектов ОМС, что в конечном итоге должно отразиться на качестве оказываемой медицинской помощи.

Развитие добровольного страхования

В отличие от ОМС, которое по своей сути одна из составляющих государственной программы, направленной на социальную защиту граждан, добровольное медицинское страхование (ДМС) можно отнести к сугубо коммерческой деятельности. ДМС оформлялось по личному усмотрению гражданина и было востребовано в 90-ые, поскольку предоставляло куда более надежные гарантии оказания высококачественной помощи в случае болезни.

В период с 1991 по 1998 года ДМС практически никак не регулировалось законодательством и было представлено в форме обычного заключения договора между страхователем и страховщиком. По этому соглашению страховой компании уплачивался фиксированный взнос, а она в свою очередь устанавливала лимит ответственности, в пределах которого оплачивались медицинские услуги в заранее оговоренном учреждении здравоохранения. Рейтинг: 5/5 (2 голосов)

Медицинская помощь оказывается в равном объеме для всех, независимо от возраста, пола, социального статуса и места проживания застрахованного. Базовую программу разрабатывает Министерство здравоохранения, территориальные - утверждают органы госуправления. Аккумулированные средства уходят на оплату медуслуг. Процесс находится под контролем страховых компаний, заключивших договоры с определенными ЛПУ.

Полис оформляет Страховая медицинская организация (СМО) через работодателя для трудоустроенных граждан и самостоятельно в случае с нетрудоустроенными. Ежемесячно компании перечисляют 3,6 % от фонда оплаты труда (ФОП) в фонд ОМС, из которых большая часть поступает в территориальные органы, и 0,2 % - в федеральные. Взносы за неработающих осуществляет государство. Документ на ребенка до 16 лет получает один из родителей или официальный представитель.

Не оформляют договор обязательного медицинского страхования на военнослужащих и категории, приравненные к ним, если физическое лицо уже состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении.

Оформить полис ОМС могут и нерезиденты, однако для них перечень услуг будет ограниченным

Что входит в бесплатные услуги:

  • неотложная помощь медработников;
  • амбулаторно-поликлиническое обслуживание, в том числе диагностические процедуры с последующим стационарным или домашним лечением (обеспечение лекарствами не предусмотрено программой);
  • госпитализация при обострении хронического или острого заболевания, отравлении, травмах, лечение которых требует постоянного контроля специалистов;
  • госпитализация женщин во время родового периода;
  • плановая госпитализация в отделения с дневным пребыванием в профилактических или реабилитационных целях.

В бесплатной помощи откажут в ряде случаев. Например, если обследование проводится по инициативе обратившегося или застрахованный выразил желание пройти лечение в более комфортных условиях, чем стандартные (в отдельной палате с телевизором и т. д.). Для этих целей разработано с расширенным спектром услуг. Не покрывает полис ОМС и оздоровление в санаториях, за исключением детей, которым это показано. Заплатить придется за косметологическое и гомеопатическое лечение, протезирование зубов, дополнительную вакцинацию, дорогостоящие виды помощи: некоторые виды химиотерапии, операции на открытом сердце, реанимацию новорожденных и др.


Если вы хотите пройти обследование анонимно, не рассчитывайте на покрытие стоимости из страховки ОМС

Обязанности страховой медицинской организации

СМО – это защитник интересов застрахованного в области ОМС. Юридическое лицо оплачивает медицинскую помощь, контролирует ее объемы, сроки исполнения, качество и выдает полисы. Организация выполняет следующие функции:

  • информирование о перечне доступных в регионе медучреждений, списке бесплатных услуг, особенностях оформления или переоформления документа;
  • консультации о возможности смены клиники, выборе стационара или лечащего врача;
  • помощь в нахождении выхода из сложных ситуаций: как попасть на прием к востребованному специалисту, избежать уплаты за обследование или расходные материалы, если это предусмотрено программой, и др.;
  • рассмотрение обращения граждан и проведение экспертизы об оказанной медицинской помощи и медико-экономической;
  • консультирование застрахованных по правовым вопросам и др.

В обязанности СМО входит и рассмотрение проблемных ситуаций постфактум. К сожалению, в рамках бесплатной медицины бывают случаи нанесения вреда здоровью в учреждениях ОМС. Если пациент неправомерно понес личные расходы на лечение, он может обратиться в суд с требованием их возмещения. СМО обязана принять меры по защите прав такого застрахованного лица.

Как воспользоваться страховкой ОМС

Независимо от места регистрации полис действителен по всей РФ, а также в других государствах, с которыми Россия имеет соответствующие соглашения. Помимо сведений о владельце, сроке действия и телефоне страховой компании, в документ внесен список учреждений, куда может обратиться застрахованный. Посмотреть их можно также на сайте территориального фонда ОМС или СМО в своем регионе. В любом из медучреждений дают направление на бесплатные обследования и анализы в местную и областную поликлиники, предоставляют информацию о других доступных по условиям договора возможностях.

Бесплатную помощь оказывают:

  • базовые поликлиники;
  • травматологические пункты;
  • кожно-венерологические диспансеры;
  • стоматологические отделения по месту проживания;
  • городские и межрайонные лечебно-диагностические центры;
  • онкодиспансеры;
  • стационары, которые участвуют в программе ОМС.

Владельцы полисов ОМС, зарегистрированных до мая 2011 года, могут заменить их на аналог единого образца по желанию

Порядок переоформления

Гражданам России полис выдается один раз на всю жизнь, однако при смене места жительства его заменяют на другой - по месту регистрации. Озадачиться получением нового документа стоит также при изменении паспортных данных. Накануне увольнения его сдают работодателю, который в течение 10 календарных дней обязан известить об этом страховую компанию. В случае утери (ветхости, непригодности для использования) полиса застрахованный самостоятельно обращается в СК, чтобы документ изъяли из базы и инициировали процедуру оформления дубликата. Стоимость услуги - 0,1 МРОТ.

В разных странах схема обязательного медицинского страхования реализована по-своему. Где-то услуга доступна всему населению, в других государствах - всем, за исключением детей до 18 лет или пожилых, в третьих – исключение составляют люди с хроническими заболеваниями. Наиболее успешной признана американская трехуровневая система: выбрать можно как минимальную программу, так и комплексную с колоссальным страховым покрытием.

Российская система ОМС начала работу в 1993 году и пока далека от идеальной. Однако даже в таком виде она функционирует и обеспечивает определенные гарантии, а с ними - и уверенность в завтрашнем дне каждому владельцу полиса.

>>

Медицинское страхование – это один из видов личного страхования.
Целью медицинского страхования является гарантия получения гражданами медицинской помощи при возникновении страховых случаев. Различаем два основных вида медицинского страхования – обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование. Существует и третий тип получения медицинских услуг – это частная медицина.

Обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социального страхования. В основе системы обязательного медицинского страхования лежат следующие экономические и правовые принципы:

  1. Обязательное медицинское страхование распространяется на всех граждан страны независимо от возраста, пола, состояния здоровья, места жительства и доходов. Все граждане страны имеют право на получение бесплатных медицинских услуг включенных в программу обязательного медицинского страхования.
  2. Программа обязательного медицинского страхования финансируется государством.
  3. Страховые взносы перечисляются на всех граждан, однако использование перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской помощью – принцип "здоровый платит за больного". Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских услуг, однако начисление в страховой фонд осуществляется в зависимости от объема личного дохода – принцип "богатый платит за бедного".

Участниками программы обязательного медицинского страхования являются:

  1. Застрахованные лица
    • Для неработающих граждан страхователем является государство в лице местных органов исполнительной власти.
    • Для работающих граждан страхователями являются предприятия и организации.
  2. Учреждения осуществляющие программу обязательного медицинского страхования
    • Государственные и территориальные фонды реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования
    • Страховые медицинские организации, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право деятельности в области обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования.

Финансирование программы обязательного медицинского страхования осуществляется из фондов государственного и нижестоящих бюджетов, средств различных предприятий и учреждений, благотворительных пожертвований граждан и пр.

Объем медицинской помощи предусмотренный программой обязательного медицинского страхования:

  • Обеспечение первичной и скорой медицинской помощи в неотложных ситуациях: роды, травмы, отравления;
  • Лечение в амбулаторных условиях больных с хроническими заболеваниями;
  • Лечение в стационарных условиях больных с острыми заболеваниями, травмами, медицинская помощь при родах и абортах;
  • Оказание медицинской помощи на дому гражданам, которые не могут самостоятельно посетить больницу;
  • Организация профилактических мероприятий которые включают детей, инвалидов, ветеранов войны, беременных женщин, больных туберкулезом и онкологическими заболеваниями, больных с психическими расстройствами, а также больных с инсультом и инфарктом миокарда;
  • Оказание стоматологической помощи в полном объеме детям, учащимся и студентам, беременным женщинам, матерям, имеющих детей до 3 лет, ветеранам войны;
  • Выдача медикаментов на льготных условиях (для больных с заболеваниями включенными в программу льготного обслуживания);

Полис обязательного медицинского страхования

Страховой полис обязательного медицинского страхования является документом подтверждающим факт заключения договора по включению лица в программу обязательного медицинского страхования. В страховом полисе указан номер договора страхования и срок его действия. Работающим гражданам страховой медицинский полис выдается учреждением или организацией где данное лицо работает, а неработающим гражданам – государственной страховой организацией. Страховой медицинский полис, а также документы, удостоверяющие личность должны быть предъявлены в обязательном порядке при обращении за медицинской помощью. В случае если при обращении за медицинской помощью лицо по какой-то причине не может предъявить страховой полис, оно должно указать застраховавшую его медицинскую организацию, которая обязана подтвердить факт страхования и обеспечить больного медицинским полисом для лечение в медицинском учреждении. При утрате страхового медицинского полиса выдается его дубликат. Срок действия полиса прекращается с момента расторжения договора. При увольнении с места работы, работник обязан сдать страховой полис, для того, чтобы он был возвращен страховщику. При смене места жительства старый страховой полис возвращается, а на новом месте жительства получается новый полис. Страховой полис действителен только на территории государства, гражданином которого является застрахованное лицо. Получить полис можно в поликлинике по месту жительства при предъявлении необходимых документов. Застрахованные лица имеют право на возмещение ущерба причиненного им в ходе оказания медицинской помощи. Порядок и размеры возмещения ущерба устанавливаются судом.

Недостатки системы обязательного медицинского страхования

Государственная система медицинского страхования граждан, в развивающихся странах порой неспособна обеспечить необходимого качества медицинских услуг. Причиной тому является недостаточность бюджетного финансирования и нерациональное распределение уже имеющихся средств.

Медицинское страхование граждан выезжающих за рубеж

Как показывает практика туристических компаний медицинское страхование при выезде за рубеж это жизненная необходимость, в силу того что большинство граждан оказываются неспособными оплатить стоимость медицинских услуг, оказанных им в случае необходимости за рубежом.

Для оформления договора об медицинском страховании за рубежом, выезжающие за границу граждане, должны обратиться в страховую компанию, которая имеет лицензию на занятие страховой деятельностью в области здравоохранения. При заключении договора застрахованному лицу выдают документ подтверждающий факт страхования - страховой медицинский полис.

Объектом страхования являются расходы застрахованного связанные с расстройством его здоровья или смертью во время пребывания за границей. Возмещение средств застрахованному лицу страховой компанией имеет место при возникновении страхового случая. Страховой случай подразумевает нарушение здоровья или смерть застрахованного, которые являются следствием внезапного заболевания или несчастного случая, произошедших с застрахованным лицом во время его пребывания в месте и моменте времени указанном в страховом договоре.

Расстройство здоровья или смерть застрахованного не признаются страховыми случаями по следующим причинам:

  • Совершение застрахованным умышленного правонарушения, которое повлекло за собой ущерб его здоровью;
  • Самоубийство или попытка самоубийства, а также намеренное причинение себе телесных повреждений;
  • Алкогольное или наркотическое отравление;
  • Участие застрахованного лица в военных действиях или народных выступлениях (забастовки, восстания);

При наступлении страхового случая страховые кампании, как правило покрывают расходы по стационарному лечению застрахованного и проведению диагностических мероприятий. Также покрываются расходы на транспортировку больного (или его тела) на родину.

Страховая компания не покрывает расходы связанные с лечением хронических заболеваний, если они на прямую не угрожают жизни застрахованного, расходы связанные с лечением психических и онкологических заболеваний, расходы связанные с пластическими операциями и протезированием, расходы на консультации и профилактические мероприятия.

Российская система обязательного медицинского страхования (ОМС) в последнее время претерпевает серьезные изменения

Совместными усилиями Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС был реализован ряд значительных нововведений и реформ. Модернизация системы ОМС и лежащий в ее основе закон об ОМС, принятый в 2010 году, горячо приветствовались многими экспертами и представителями государственной власти. По словам Т.А. Голиковой: «Принятие закона об обязательном медицинском страховании - это важный этап в модернизации здравоохранения. Мы переходим к конкурентной модели, в которой на первый план выходит пациент и качество медпомощи». К сожалению, со временем часть экспертов и официальных лиц стала высказывать публичную критику тех базовых принципов современной системы ОМС, в разработке и реализации которых они сами же принимали непосредственное участие.

Так что же принесла россиянам модернизация системы ОМС? Как сегодня взаимодействуют страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды ОМС? В этом разбирался «МК».

Система обязательного медицинского страхования была введена в 90-е годы с основной целью – спасти здравоохранение в условиях сокращающихся бюджетов и гарантировать россиянам бесплатную медпомощь. С этими задачами ОМС справилось, но на смену им пришли новые: модернизация медицинской отрасли, внедрение и обеспечение широкой доступности новых технологий лечения, переход от медицинской помощи преимущественно в экстренных ситуациях к сохранению здоровья, профилактике заболеваний и предотвращению развития тяжелых форм опасных болезней. За последнее время Минздрав и ФОМС сделали немало для развития системы ОМС в этих направлениях. Сегодня за счет ОМС проводится программа диспансеризации населения и оказывается высокотехнологичная медпомощь при лечении сложных заболеваний.

Кроме того, совершенствуется и порядок работы системы ОМС: вводятся более эффективные методики оплаты медицинских услуг, создаются новые механизмы контроля качества медпомощи и защиты прав застрахованных граждан. Так, введен полис ОМС единого образца, по которому каждый гражданин может получить медицинскую помощь в любом уголке страны. Россияне получили право самостоятельно выбирать поликлиники и страховую медицинскую организацию.

На рынке СМО сегодня огромная конкуренция. За пациентов идет настоящая борьба, а значит, появляется все больше стимулов расширять спектр услуг и повышать их качество.

Учет застрахованных и выдача полиса

По закону пациент может хоть каждый год менять СМО. Что делать, если вы решили поменять страховщика или сменить полис старого образца на новый? Следует обратиться в один из региональных филиалов страховых компаний. Независимо от того, какую компанию вы предпочтете, страховщик расскажет вам о порядке получения полиса ОМС, ваших правах в системе ОМС, ответит на все интересующие вопросы, примет ваше заявление и проинформирует о сроках и порядке получения полиса.

Что при этом происходит? Если вы меняете старый полис на новый, страховщик сверит ваши данные с базой данных, сразу напечатает и выдаст вам временное свидетельство (выполняет роль полиса ОМС до получения последнего), обновит свой регистр застрахованных, в тот же день отправит данные в территориальный фонд ОМС. В свою очередь территориальный фонд собирает все поступившие за день заявки от всех страховщиков региона и проверяет, не дублируется ли информация на уровне СМО края. Затем фонд пересылает полученные данные в общую базу Федерального Фонда ОМС с заявкой на изготовление нового полиса. ФФОМС же уже сверяет полученные данные на предмет дублирования на территории всей страны и заказывает изготовление именного полиса ОМС на защищенном бланке в Гознаке. Как только он будет готов, ФФОМС перешлет полис в территориальный фонд, где его передадут страховщику. Последний же проинформирует гражданина о готовности полиса и, соответственно, выдаст его. В целом на изготовление и доставку полиса уходит не более 30 рабочих дней.

Такой порядок не только дает возможность получения медпомощи каждым застрахованным в любом населенном пункте страны и предотвращает дублирование затрат, но и обеспечивает достоверный учет и пропорциональное финансирование федеральных программ по регионам.

Профессиональная поддержка пациентов

Как уже говорилось, сегодня страховые медорганизации заинтересованы в том, чтобы оказывать максимально качественные услуги своим застрахованным. Пациент может обращаться в свою СМО практически по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи. Например, если вам предлагают долго ждать приема врача или тянут с исследованием, если вам кажется, что медицинскую помощь вам оказали некачественно или вдруг потребовали денег за то, что вам положено бесплатно – смело обращайтесь к своему страховщику. В любой из этих ситуаций СМО не только обязано, но и заинтересовано помочь вам. Страховщик объяснит вам, что нужно сделать для разрешения вопроса, подключится к решению проблемы, позвонит главному врачу вашей поликлиники или больницы, где вы лечитесь.

Если страховщик сочтет это необходимым или по вашему требованию, будет проведена оценка качества оказанной вам медицинской помощи. Если в ходе этой проверки будут выявлены нарушения, медицинскую организацию могут оштрафовать. СМО окажет вам консультационную и правовую поддержку. Сейчас эти виды контроля стали постоянной практикой: например, в период 2014-2015 годов страховые организации рассмотрели более 60 миллионов обращений от пациентов. Однако если вам покажется, что страховщики увиливают от выполнения своих обязанностей, можно обратиться в территориальный фонд ОМС с жалобой – и тогда проверка ждет уже самих страховщиков.

Стоит подробнее остановиться на медико-экономической экспертизе и экспертизе качества оказанной медицинской помощи. Сегодня это не только главная функция страховщика, но и единственный механизм вневедомственного контроля медицинских организаций. По закону страховщики имеют право накладывать санкции на поликлиники или больницы, если те оказали медпомощь некачественно. В ряде случаев это оказывается серьезным стимулом для повышения качества медицинских услуг. Такие экспертизы сегодня проводят врачи-эксперты, как штатные, так и внештатные. Чтобы такие экспертизы не проводились для галочки, существует выборочный контроль со стороны ТФОМС, который может провести реэкспертизу. И если окажется, что первоначальная экспертиза СМО была проведена некачественно, территориальный фонд ОМС оштрафует уже самого страховщика. Чтобы избежать конфликта интересов, для проведения экспертизы в обязательном порядке привлекаются врачи, которые работают не в тех организациях, которые подвергаются проверке. А в особо сложных случаях страховщики (как правило – федеральные) проводят экспертизы силами экспертов других субъектов и с более высокой квалификацией, из ведущих медорганизаций страны. В 2014-2015 годах по результатам медико-экономического контроля выявлено 42,6 млн. счетов, содержащих 52,6 млн. нарушений.

Оплата медицинских услуг

И еще пару слов о том, как оплачивается сегодня медицинская помощь, оказанная россиянам. Все деньги аккумулируются в ФФОМС, откуда передаются в ТФОМС, которые распределяют их своим «подопечным» СМО в зависимости от количества застрахованных и ряда других показателей. Все медицинские организации каждого российского региона ежемесячно собирают счета за все услуги и направляют их страховщикам. Например, в Тульской области, где медицинских организаций, входящих в систему ОМС, более 60, они все формируют реестры счетов на оплату оказанной медицинской помощи в зависимости от страховой принадлежности пациентов и рассылают реестры в присутствующие на местном рынке филиалы СМО. Страховые компании, прежде чем оплатить счета, проводят медико-экономический контроль для установления правомерности оплаты (например, той ли компании застрахованный, входит ли услуга в ОМС и т.д.). Это делается для того, чтобы государственные деньги использовались по прямому назначению.

По окончании проверки медицинские организации получают от страховщиков оплату. Однако если счет был отклонен по причине технической ошибки, поликлиника или больница может выставить повторный счет - страховщик обязан вновь его проверить и, если все правильно, оплатить. Деньги на оплату счетов медицинских организаций появляются на счетах СМО от ТФОМС в строго обозначенный период и только на 3 рабочих дня: за это время страховщики должны принять и обработать все счета, оплатить их, а остаток средств (если он есть) – вернуть в ТФОМС. Нарушение сроков грозит строгими санкциями со стороны ТФОМС, который следит за качеством работы СМО. Самостоятельно ТФОМСы проводят только межтерриториальные расчеты (когда застрахованный в одном регионе РФ получил медицинскую помощь в другом регионе). Однако объем таких платежей ничтожно мал по сравнению с местными, проводимыми силами СМО.

Выстроенную сегодня систему взаимодействия между участниками системы ОМС, где фонды и СМО обеспечивают функционирование всей системы и возможность реализации прав граждан на качественную и бесплатную медицинскую помощь, эксперты признают оптимальной и логичной. Конечно, это не значит, что совершенствовать больше совсем нечего. Изменения в этой сфере происходят постоянно. Например, по инициативе Министерства здравоохранения создан и уже начал свою работу институт страховых представителей, задача которых - повышать информированность пациентов об их правах, защищать их интересы еще плотнее.

И все же очень многое сегодня зависит от активности самих пациентов, от их желания заботиться о своем здоровье, а для этого – конструктивно взаимодействовать со страховщиками и защищать свои права. Если все мы будем требовать, чтобы медицинские услуги нам оказывались качественно, в наших силах довести уровень здравоохранения до того уровня, которым можно по праву гордиться.

Анонс. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в 2019. Особенности оформления и необходимые знания.

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь к консультанту:

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ .

Это быстро и БЕСПЛАТНО !

Многие граждане уже оценили ценность обязательного медицинского страхования. Именно поэтому, не экономит на своем здоровье и активно оплачивает полюс.

Так что же такое обязательное медицинское страхование в России? И какие основные нюансы имеются при данной процедуре?

Что нужно знать

В соответствии с законодательством, все граждане, включенные в систему , вправе получить бесплатную медицинскую помощь на территории всей Российской Федерации.

Как происходит организация и финансирование фонда

Фонд ОМС – самостоятельная государственная кредитная компания, которая реализует государственную политику в медицинской отрасли.

Такие организации предназначены для аккумулирования страховых взносов, а также обеспечения финансовой стабильности.

Это регламентируется уже дополнительным соглашением со стороны лечебного заведения и заявителя.

В пунктах договора нужно отобразить:

  • дата заключения;
  • наименование страховщика;
  • основание для деятельности;
  • предмет договора;
  • объем медпомощи;
  • дата и подпись.

Необходимые документы

Для оформления понадобиться:

  • паспорт гражданина России;
  • свидетельство о рождении, если это несовершеннолетний гражданин;
  • заявление установленного образца.

Для беженцев нужно предоставить дополнительно справку о признании их таковыми. Иностранец должен предоставить вид на жительство или загранпаспорт.

Лица без гражданства должны предоставить регистрацию и паспортные данные.

Порядок расчета

Как исчислять обязательное медицинское страхование, согласно Федерального закона оплата медицинской помощи осуществляется после предоставления медорганизацией реестра счетов и счета на оплату в пределах установленного лимита.

Страховая компания:

  • подает в территориальный орган заявку на получение целевого вознаграждения при авансовом платеже;
  • подает заявку на получение суммы за оказанные услуги.

Затем территориальный орган рассматривает заявку и удовлетворяет ее, перечисляя необходимую сумму.

Подробно о страховых взносах на обязательное медицинское страхование (ОМС)

Длительность расчетного периода определяется за каждый год отработанного времени. Начисление в бухгалтерии происходит именно так.

Длительность предоставления услуги – всю жизнь застрахованного лица. Платильщих страховых взносов – физическое лицо или работодатель.

Если человек не трудоустроен, то он может самостоятельно вносить денежные средства в ФСС. Страховые взносы зачисляются в федеральный фонд.