Контакты
Главная / Оборудование для бизнеса

Финансы медицинского страхования в россии. Теоретические основы финансового механизма обязательного медицинского страхования

Как уже говорилось ранее, сегодня в России существует огромное количество социальных проблем, возникших вследствие сложного процесса социально-исторического развития нашего государства, и ныне требующих безотлагательных решений. Это различного рода проблемы в области охраны труда, в области образования, здравоохранения; специфические проблемы различных категорий населения, слоев, классов; проблемы демографического характера и т.д. Все это крайне неблагоприятно сказывается на состоянии общества в целом, каждого его отдельного члена, а значит и на уровне развития государства в мировом масштабе, на его положении в мире.

На мой взгляд, одной из основных социальных проблем является здравоохранение. Так как здоровье - основа общественного благополучия нации, ее экономического и социального процветания. Значение общественного здоровья для экономического и социального статуса страны, её места в мировом сообществе, отношения к ней других стран чрезвычайно велико. Есть веские основания рассматривать достижение высокого уровня состояния здоровья населения и его поддержание общегосударственной задачей, способной объединить вокруг себя представителей самых разных народов, населяющих страну, политических и общественных движений, социальных групп.

В условиях становления и развития рыночных отношений в России личное здоровье человека неизбежно становится фактором, определяющим не только характер и образ жизни, но и потенциал конкурентных возможностей. В наступившем веке именно здоровье народа в его физическом, духовном, социальном, психическом проявлениях должно быть как целью, так и основной движущей силой общественного прогресса. Какова бы ни была формула российской общегосударственной, общенациональной идеи, эта идея не станет жизнеспособной при надорванном здоровье нации, которое восстанавливается трудно и долго.

В отношении населения РФ Конституция России 1993 г. закрепила право каждого на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь. Важнейшим нормативно-правовым актом, послужившим фундаментом для создания самостоятельного подразделения системы права - отрасли медицинского права, явились принятые в 1993 г. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Социальная политика Российской Федерации реализуется на трех уровнях (федеральный, региональный и местный) посредством различных механизмов, наиболее известными и эффективными из которых являются разработка и реализация специальных социальных программ и проектов по решению специфических проблем общественного развития, а также специальной законодательной базы в данной сфере.

В сфере здравоохранения в России довольно успешно реализуется приоритетный национальный проект «Здоровье», основными целями которого являются:

  • - укрепление здоровья населения России;
  • - снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности;
  • - повышение доступности и качества медицинской помощи;
  • - укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для оказания эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе;
  • - подготовка и переподготовка врачей общей (семейной) практики, участковых врачей-терапевтов и педиатров;
  • - увеличение заработной платы медицинским работникам первичного звена, фельдшерско-акушерских пунктов и «скорой помощи»;
  • - укрепление материально-технической базы диагностической службы первичной медицинской помощи, скорой медицинской помощи.

На 2008-2009 годы запланировано расширение приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, которое коснется, прежде всего, мероприятий, направленных на снижение смертности населения Российской Федерации от управляемых причин и сохранение трудового потенциала страны.

Общий объем финансовых ресурсов, необходимых для реализации дополнительных мероприятий на 2008-2009 годы составит 20,9 млрд руб., из них на 2008 год - 11 млрд руб., на 2009 год - 9,9 млрд руб

С целью целенаправленного аккумулирования и дифференцированного распределения финансовых средств, в 1994 году в России внедрена система обязательного медицинского страхования.

Сложившийся в период социализма механизм государственных закупок весьма дорогостоящих медицинских услуг с последующим бесплатным их распределением среди населения в начале 90-х годов перестал отвечать финансовым возможностям государства. Кроме того, укоренившийся принцип остаточного финансирования системы здравоохранения являлся отражением того, что бюджет перестал быть устойчивым и надежным источником финансирования.

Поэтому, в условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась тем политическим и экономическим решением, которое позволило сохранить здравоохранение как отрасль и создать предпосылки для формирования нового социального института, сочетающего принципы страхования и качественно иные подходы к финансированию медицинской помощи.

Медицинское страхование (Health insurance) в РФ - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

Медицинское страхование как предмет специализации страхующей организации мало совместимо с другими областями страховой деятельности. Об этом свидетельствует высокая специфичность предмета страхования - здоровья, необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхового возмещения. Таким образом, распорядителями средств медицинского страхования должны стать, прежде всего специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды.

О своем здоровье следует заботиться и чем раньше, тем лучше. На Руси о здоровье обычно вспоминают - если вспоминают - с невосполнимым запозданием.

В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является один из важнейших элементов системы поддержания здоровья.

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид страхования лидирует, как по числу застрахованных, так и в денежном измерении.

В настоящее время в России действует как государственная система, так и частное медицинское страхование.

Государство оплачивает расходы медицинских учреждений через посредников - страховые компании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования. Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах.

Поэтому, необходимо обеспечить социальную стабильность общества и создать, на сколько это возможно, одинаковые “стартовые условия” для всех граждан страны. Прежде всего, - это задача государства, которая должна осуществляться различными усилиями в рамках социальной политики.

Здоровье - основа общественного благополучия нации, ее экономического и социального процветания. Значение общественного здоровья для экономического и социального статуса страны, её места в мировом сообществе, отношения к ней других стран чрезвычайно велико. Есть веские основания рассматривать достижение высокого уровня состояния здоровья населения и его поддержание общегосударственной задачей, способной объединить вокруг себя представителей самых разных народов, населяющих страну, политических и общественных движений, социальных групп. В условиях становления и развития рыночных отношений в России личное здоровье человека неизбежно становится фактором, определяющим не только характер и образ жизни, но и потенциал конкурентных возможностей. В наступившем веке именно здоровье народа в его физическом, духовном, социальном, психическом проявлениях должно быть как целью, так и основной движущей силой общественного прогресса. Какова бы ни была формула российской общегосударственной, общенациональной идеи, эта идея не станет жизнеспособной при надорванном здоровье нации, которое восстанавливается трудно и долго.

Реализация программы по обязательному медицинскому страхованию началась в России 24 года назад. Однако по состоянию на 2017 год еще существует ряд проблем, которые необходимо решать на уровне государства. Самая важная – это процессы и нормативы финансирования обязательного медстрахования, источники средств для покрытия расходов по оказанию медуслуг.

Изучение особенностей финансирования охраны здоровья в РФ позволяет говорить об альтернативных вариантах организации системы медстрахования, а также о решении существующих проблем в медицинской сфере. Стоит отметить, что несовершенство ОМС сегодня обсуждают и врачи, и пациенты, и страховые медорганизации.

Как происходит финансирование обязательного медстрахования?

Финансирование в здравоохранении является предоставлением финансовых ресурсов экономическим субъектам, а также целевое выделение таких средств для реализации различных программ. В основе распределения средств лежит финансовый механизм, основанный на нескольких элементах. К ним относятся:

  • Базовая программа, которая включена в Программу госгарантий;
  • Медицинские стандарты и установленные сроки оказания медпомощи;
  • Подушевой норматив из расчета на одного человека, утвержденный на федеральном уровне;
  • Одноканальное финансирование обязательного медстрахования;
  • Установленные тарифы на оплату медпомощи;
  • Утвержденный размер страхового взноса.

Каждый из перечисленных элементов имеет свои особенности в части разработки, рассмотрения и утверждения законодательными органами Российской Федерации. К примеру, проекты приказов об утверждении стандартов медицинской помощи готовит Министерство здравоохранения РФ, а в соответствии с принятыми приказами Правительством разрабатывается проект бюджета на следующий год.

Финансирование базовой программы

Базовую программу Правительство принимает ежегодно в рамках Программы госгарантий обязательного медстрахования. Для финансирования ОМС она важна, поскольку утверждает перечень болезней, виды, объемы бесплатной для застрахованных лиц медпомощи, которые необходимо профинансировать. Базовая программа служит основой для территориальных программ, в которых список и объемы медуслуг не могут быть меньше. Однако субъекты Федерации вправе предусматривать дополнительные услуги, финансировать которые обязаны из своего бюджета. При составлении территориальных программ должно учитываться число сотрудников, работающих на вредных производствах, специфика территорий (наукограды, закрытые административно-территориальные единицы, земли с опасными для здоровья факторами). Субъектам РФ рекомендовано финансировать за счет средств обязательного медстрахования:

  • Скорую медпомощь (включая специализированную), предоставляемую застрахованному лицу амбулаторно или стационарно, по заболеваниям, которые входят в список базовой программы;
  • Первичную медпомощь, которую оказывают диспансеры; центры планирования семьи, здоровья, репродукции, охраны здоровья, профилактики;
  • Реабилитационные мероприятия (включая санаторное восстановительное лечение).

Медицинскими стандартами называют систему усредненных нормативов (для группы аналогичных пациентов), которые отражают частоту использования процедур, компонентов терапии при лечении конкретного заболевания. Например, для группы пациентов при лечении гриппа требуются жаропонижающие препараты. Поскольку они нужны каждому больному, то стандарт будет равен единице. Есть компоненты терапии (применение препаратов крови, лечебная диета и др.), которые назначаются каждому десятому пациенту в однотипной группе заболевших. В этом случае стандарт равен 0,1. Если определенные процедуры нужны каждому сотому, то и коэффициент – 0,01. Разработку действующих стандартов осуществляли около 7-ми тыс. медиков, специализирующихся на 60-ти болезнях.

Средняя стоимость лечения заболевания включает в себя цену на лекарственные препараты, оплату за медуслуги. Имея данные о количестве случаев конкретного заболевания, можно рассчитать финансирование, необходимое для всех пациентов в стране, регионе. Именно на основе стандартов медорганизациям оплачивают лечение пациентов.

В.И. Скворцова, Министр здравоохранения РФ, отвечая на вопросы представителей Издательского дома «Коммерсантъ», назвала медицинские стандарты экономическими документами для учреждений, которые осуществляют финансирование системы медстрахования. Они не отражают качество медуслуг, а являются калькуляцией расходов лечения одного заболевания для усредненной модели пациента. При этом помощь должна основываться на стандартах, но не слепо им следовать. А вот порядок оказания медпомощи, как уточнила Министр, является обязательным именно для медиков.

Власти в регионах не вправе устанавливать стандарты ниже, чем предусмотрено на федеральном уровне, что регламентировано Приказом Фонда федерального обязательного медстрахования «О мониторинге перехода на одноканальную систему финансирования» № 138 от 09.06.2009 года. Норматив может быть повышен, но для этого требуются веские основания:

  • Труднодоступность бюджетных медуслуг из-за особенностей территории проживания населения (горные районы, мелкие поселки и деревни, районы с ограничением срока подвоза грузов и др.);
  • Превышение среднегосударственного уровня заболеваемости граждан, которым необходимо стационарное лечение;
  • Особенности демографического состава.

Порядком оказания медпомощи принято считать установленную очередность медицинских услуг на всех этапах обращения гражданина: от подачи заявления для получения полиса до реабилитации. На основе порядков оказания медпомощи формируются требования к медучреждениям, их техническому оснащению, штатному расписанию, условиям лицензирования, а также к срокам оказания своевременной медицинской помощи.

Порядки оказания медпомощи регламентируются Федеральным центром, контролируются Федеральным фондом обязательного медстрахования. Порядок оплаты медпомощи, утверждение и расчет норм (подушевых), тарифов на оплату медпомощи регулируется Приказом Минздравсоцразвития «Об утверждении правил обязательного медстрахования» № 158н от 28.02.2011 года. Подушевым нормативом является ежегодно устанавливаемая величина, которая зависит от объема финансирования Программы госгарантий и населения России и рассчитывается по формуле:

ПН = СФП / ЧН , где:

  • ПН - подушевой норматив;
  • СФП - сумма финансирования Программы госгарантий;
  • ЧН - численность населения РФ.

Размер финансирования Базовой программы определяется суммой планируемых страховых взносов. С 1 января 2017 года администрированием страховых взносов занимается Федеральная налоговая служба, а правила расчета и уплаты (в том числе на ОМС) указаны в 34 главе Налогового кодекса РФ.

Одноканальная система финансирования

На одноканальную систему финансирования регионы начали переходить с 2009 г. Необходимость в такой системе возникла из-за несовершенной практики раздельных потоков средств, которые шли на покрытие расходов медучреждений. Страховые средства, внесенные работодателями и местными властями (за неработающих лиц), шли на покрытие части расходов медучреждений. При этом оплата коммунальных услуг, затрат на эксплуатацию имущества и зданий, компенсация увеличения цены основных средств осуществлялась напрямую из региональных бюджетов. Власти дотационных регионов стремились сократить расходы на медстрахование неработающих граждан, поскольку обеспечение финансами подведомственных медучреждений и так входило в их обязанности.

Одноканальное финансирование предусматривает концентрацию всех средств в территориальных фондах, что позволяет компенсировать затраты всех расходов медучреждений через страховые медорганизации. Но усовершенствование системы не снимает проблемы с недостатком финансирования дотационных регионов.

Формирование тарифов на медицинскую помощь

Тарифы за оказание медпомощи предусмотрены в Базовой программе. Она принимается ежегодно в рамках Программы госгарантий. Выплаты медучреждениям за медуслуги, оказанные застрахованным лицам по договору обязательного медстрахования, осуществляют страховые медорганизации. Если таковых на территории субъекта Федерации нет, то расходы компенсирует Территориальный фонд. В состав тарифа входит:

  • Заработная плата медиков (в том числе поощрительные, социальные выплаты);
  • Приобретение медицинского инвентаря и оборудования (стоимостью до 100 тыс. руб. за штуку);
  • Оплата программного обеспечения, транспортных, коммунальных услуг;
  • Плата за аренду оборудования, транспортных средств и другие расходы.

Страховые взносы на покрытие расходов по обязательному медстрахованию выплачиваются работодателями, а за неработающих лиц – местными органами власти. Самозанятые физлица вносят страховку самостоятельно. С 2012 г. в Федеральный фонд необходимо передавать 5,1% от базы (Фонда оплаты труда) для начисления страховых платежей, причем ограничений по величине базы нет.

Проблемы финансирования обязательного медстрахования и пути их решения

На сегодня система обязательного медстрахования базируется на модели бюджетно-страхового финансирования, что исключает автономную работу ОМС. А в основе успешных институтов страхования лежит именно автономное функционирование. В традиционных моделях медстрахования финансирование происходит не только из средств работодателя или государства, но и из доходов застрахованного лица. Это позволяет мотивировать граждан на получение качественных медуслуг. Российская модель не дает такой возможности, поскольку независимо от суммы взносов, которые перечислит работодатель, застрахованный сотрудник вправе претендовать на бесплатную медпомощь в установленном порядке.

Недофинансирование системы, которое могло бы покрываться взносами работающих граждан, обусловливает низкое качество оказания медпомощи и не удовлетворяет потребности системы медстрахования в России. В какой-то мере решает данную проблему увеличение страхового взноса с 3,1% до 5,1%. Однако даже такой тариф не в состоянии покрыть все необходимые расходы. Важной проблемой является и обслуживание неработающих престарелых граждан, которые чаще пользуются медицинскими услугами. В развитых странах на 20% населения старше 65-ти лет приходится 40% и более от общих расходов на обеспечение охраны здоровья и социальную помощь.

Пути решения проблем ОМС

Основной задачей национального проекта “Здоровье” является решение на федеральном уровне ряда проблем, стоящих перед муниципальными и субъектными учреждениями здравоохранения. Существует несколько вариантов решения имеющихся проблем в системе ОМС. К ним относятся:

  • Увеличение взносов, которые перечисляют субъекты Федерации для обеспечения медпомощью неработающих граждан;
  • Введение взноса для сотрудников предприятий и учреждений (в минимальном размере – до 3%);
  • Страхование престарелых граждан, которые требуют длительного ухода;
  • Обеспечение правовых основ для частичной оплаты застрахованными гражданами медпомощи в момент ее предоставления (до 10% от стоимости услуги);
  • Разработка и внедрение накопительной системы медстрахования, ее открытость и доступность.

Проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи

Заключение

Финансирование обязательного медстрахования в Российской Федерации основано на одноканальной системе и бюджетно-страховых источниках доходов. Базовая программа содержит перечень болезней и состояний, при которых застрахованному лицу гарантирована бесплатная медпомощь. Основой для оплаты медуслуг являются медицинские стандарты, подушевые нормативы, тарифы за оказание медпомощи.

Головина Е.И. Теоретические основы финансового механизма обязательного медицинского страхования // Международный журнал гуманитарных и естественных наук. - 2016. - №3. - С. 100-105.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФИНАНСОВОГО МЕХАНИЗМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Е.И. Головина, магистрант

Уральский Федеральный университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина

(Россия, г . Екатеринбург)

Аннотация. В статье рассматриваются дискуссионные вопросы, касающиеся сущности финансового механизма. Автором были проанализированы различные подходы к определ е нию финансового механизма ОМС, представленные в научной литературе, выявлены его о с новные элементы. Представлен финансовый механизм ОМС, реализованный на территории Пермск о го края. Предложен обобщающий вариант определения финансового механизма ОМС.

Ключевые слова: Финансовый механизм, обязательное медицинское страхование, финанс о вый механизм обязательного медицинского страхования, здравоохранение, финансиров а ние ОМС.

Изучение финансового механизма обяз а тельного медицинского страхования (далее – ОМС) следует начинать с определения су щ ности финансового механизма, в целом. Ра с смотрим дискуссионные подходы к опред е лению, существующие в научной лит е ратуре.

Автор В.В. Ковалев определяет финанс о вый механизм как систему организации, р е гулирования, планирования финансовых о т ношений, способов формирования и испол ь зования финансовых ресурсов . Н.В. Миляков рассматривает финансовый механизм как систему установленных гос у дарством форм, видов и методов финанс о вых отношений, посредством которой осущест в ляется его финансовая политика . А.М. Литовских и И.К. Шевченко определ я ют финансовый механизм следующим обр а зом: совокупность форм организации фина н совых отношений, методов (способов) фо р мирования и использования финансовых р е сурсов, применяемых обществом в целях создания благоприятных условий для экон о мического и социального ра з вития общества . В определении, данным А.М. Литовских и И.К. Шевченко, акцент ставится на применении обществом фина н совых ресурсов для его благосостояния и с о циального развития.

Л.М. Подъяблонская трактует сущность финансового механизма как составную часть хозяйственного механизма, предста в ленную совокупностью видов и форм орг а низации финансовых отношений, условий и методов исчисления, применяемых при формиров а нии финансовых ресурсов, образовании и использовании денежных фондов целевого назначения .

Рассмотрев различные подходы к опред е лению финансового механизма, выделим наиболее подходящий, позволяющий опр е делить сущность финансового механизма ОМС. Финансовый механизм – это система функционирования видов и форм финанс о вых отношений, методов формирования и использования финансовых ресурсов в виде денежных фондов целевого назначения, пр и менение которых должно обеспечивать бл а госостояние и социальное развитие общес т ва.

Выделяют три основных вида финанс о вых моделей здравоохранения, имеющих знач и тельное применение в мире. Бюдже т но-страховая модель – здравоохранение фина н сируется из целевых взносов работод а телей, работников и бюджетных средств. Это на и более распространенная модель (Германия, Франция, Австрия, Швейцария и др.). Бю д жетная модель – осуществляется главным образом за счет бюджетных средств (Вел и кобритания, Дания, Норвегия, Финляндия и др.). Предпринимательская модель (рыно ч ная) – финансовое обеспечение осуществл я ется за счет продаж насел е нию медицинских услуг и за счет средств фондов добровольн о го медицинского стр а хования (в США) . Все перечисленные системы период и чески переживают р е формы.

Система здравоохранения РФ с 1993 года выстроена по принципам бюджетно-страховой модели. Ее базовыми финансов ы ми характеристиками являются:

– наличие более одного источника фина н сирования (многоканальность), в осно в ном реализация происходит за счет сочетания бюджетных подходов и страхового принципа создания фондов здравоохранения (налог о обложение работодателей и платеж на нер а ботающее население от органов исполн и тельной власти);

– определение тарифов на медицинские услуги по ограниченному набору статей (о п ределяемым системой ОМС), опред е ляющих затраты на медицинскую услугу;

– оплата медицинской помощи, основа н ная на различных вариантах учета деятел ь ности медицинских организаций при предо с тавлении медицинских услуг;

– договорные отношения, определяющие порядок финансирования медицинских орг а низаций страховыми компаниями;

– планирование объемов медицинской п о мощи на основании установленных объе м ных и финансовых нормативов.

Проблематикой финансирования сферы здравоохранения в России занимаются т а кие специалисты, как Н.В. Головнина, А.А. Лебедев, И.В. Лебедева, Т.В. Чубарова, И.М. Шейман , С.В. Шишкин и др. Тем не менее, стоит отметить, что определение те р мина «финансовый механизм ОМС» недо с таточно разработано, что порождает диску с сионность многих вопросов.

В ходе исследования было выявлено опр е деление финансового механизма ОМС, да н ное С.С. Оношко . Автор определяет су щ ность финансового механизма ОМС как с о вокупность взаимосвязанных элементов (ф и нансовых методов, рычагов, правового, но р мативного и информационного обесп е чения), применяемых при формировании финанс о вых ресурсов и использование их в целях о р ганизации предоставления насел е нию услуг здравоохранения .

Финансовый механизм ОМС имеет сло ж ную структуру, детальное изучение к о торой позволит сформулировать наиболее точное и полное определение.

Финансовый механизм ОМС можно пре д ставить как совокупность четырех элеме н тов:

– механизм планирования объемов мед и цинской помощи;

– механизм формирования финансовых ресурсов ОМС;

– механизм распределения финансовых ресурсов между участниками системы ОМС;

– механизм обеспечения финансового контроля .

Механизм планирования объемов мед и цинской помощи можно представить в н е сколько этапов. Первый этап планирования объемов медицинской помощи заключается в предложениях медицинских организаций о планируемых к выполнению объемах мед и цинской помощи на плановый год по в и дам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детск о му и взрослому населению . Данные предл о жения предоставляются медицинской орг а низацией до 1 сентября текущего года в формате приложения к уведомлению о вкл ю чении в реестр медицинских орган и заций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Второй этап заключается в составл е нии и принятии программы госуда р ственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Третий этап состоит в разработке и принятии территориальной пр о граммы государственных гарантий беспла т ного оказания гражданам медицинской п о мощи.

Механизм формирования финансовых р е сурсов ОМС представлен на рисунке 1.

Средства федерального бюджета пост у пают в бюджет Федерального фонда в виде межбюджетных трансфертов. Страхователи работающего и неработающего населения в рамках одноканального финансирования у п лачивают страховые взносы в Федерал ь ный фонд ОМС. Размер страхового взноса для страхователей работающих граждан соста в ляет 5,1% от фонда оплаты труда. В н а стоящее время, уплату страховых взносов контролируют Пенсионный фонд Росси й ской Федерации (ПФР) и Фонд социального стр а хования Российской Федерации (ФСС).

Рис.1. Механизм формирования финансовых ресурсов ОМС

ПФР администрирует страховые взносы на обязательное пенсионное и обязательное медицинское страхование, а ФСС – взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Выездные проверки ПФР и ФСС обязаны проводить вместе.

Размер и порядок расчета тарифа страх о е ния устанавливаются Федеральным зак о ном от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и поря д ке расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения». Размер тарифа в соответствии с данным законом на 2016 г. составляет 18 864,60 руб. . Тариф страх о вого взноса на ОМС неработающего насел е ния в субъекте РФ рассчитывается как пр о изведение тарифа, коэффициента диффере н циации, значение которого для каждого субъекта РФ рассчитывается отдельно, и к о эффициента удорожания стоимости мед и цинских услуг, ежегодно уст а навливаемого федеральным законом о бюджете Федерал ь ного фонда обязательного медицинского страхования ОМС на соответствующий ф и нансовый год и плановый период . Тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения учитывает финансовое обеспеч е ние медицинской п о мощи, виды и условия оказания которой установлены базовой пр о граммой ОМС.

Механизм распределения финансовых р е сурсов между участниками системы ОМС рассмотрен на примере ТФОМС Пермского края и наглядно представлен на рисунке 2.

Финансовый механизм ОМС на террит о рии Пермского края включает в себя сл е дующие этапы информационного взаимоде й ствия участников системы ОМС:

1. прием сообщений от медицинской о р ганизации (далее – МО) с реестрами счетов;

2. форматно-логический контроль (далее – ФЛК) реестров счетов, принятых от МО;

3. идентификация страховой принадле ж ности пациента, получившего медицинскую помощь (установление фактического пл а тельщика за оказанную медицинскую п о мощь);

4. формирование и отправка сообщений в МО с протоколами обработки реестров сч е тов;

5. отправка МО в страховую медици н скую организацию (далее – СМО), ТФОМС Пер м ского края счетов на оплату;

6. формирование и отправка в МО реес т ра внешних услуг;

7. прием от СМО результатов медико-экономического контроля (далее – МЭК), медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), информации об оплате счетов МО;

8. отправка в МО, СМО актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе, в рамках межтерритор и альных расчетов;

9. прием от МО, СМО актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе, в рамках межтерритор и альных расчетов.

Совокупность территориальных фондов играет важную роль в системе, поскольку ими осуществляется сбор, аккумулирование и распределение средств ОМС среди подо т четных ему страховых медицинских орган и заций. Они в свою очередь распределяют средства между медицинскими организаци я ми. Финансовые средства ТФОМС я в ляются государственными, не входят в состав бю д жетов субъектов РФ, других фондов и не подлежат изъятию.

Застрахованные лица получают медици н скую помощь на основании договорных о т ношений между участниками системы ОМС. Между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией з а ключается договор о финансовом обеспеч е нии ОМС. По данному договору стр а ховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрах о ванным лицам за счет предоста в ленных ей ТФОМС целевых средств.

Между страховой медицинской организ а цией и медицинской организацией заключ а ется договор на оказание и оплату медици н ской помощи по ОМС. По данному д о говору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахова н ному лицу в рамках территориальной пр о граммы ОМС, а страховая медицинская организация обяз у ется оплатить медицинскую помощь, оказа н ную в соответствии с территориальной пр о граммой ОМС.

Особое место в системе ОМС занимают страховые медицинские организации. Име н но эти организации имеют непосре д ственный контакт с людьми – застрахованными лиц а ми, нуждающихся в оказании м е дицинской помощи. Страховая медицинская организ а ция при осуществлении своей де я тельности должна отдельно учитывать целевые посту п ления и собственные средства.

В части расходования средств ОМС стр а ховые медицинские организации н а правляют целевые средства в медицинские организ а ции в объемах, предусмотренных территор и альной программой ОМС.

Главным контролирующим органом средств ОМС является Федеральный фонд. Ему подотчетны территориальные фонды. Контроль над осуществлением расходов бюджетов территориальных фондов, исто ч ником финансового обеспечения которых являются субвенции, возлагается на Фед е ральный фонд и Федеральную службу ф и нансово-бюджетного надзора. ТФОМС отч и тываются страховые медицинские организ а ции и медицинские организации.

Медицинские организации в рамках ре а лизации программы ОМС подвергаются зн а чительному контролю со стороны ТФОМС и страховых медицинских организаций. О с новной контроль касается объ е мов, сроков, качества и условий предоставления мед и цинской помощи.

Детальное изучение всех элементов стру к туры финансового механизма ОМС позвол я ет сформулировать следующее о п ределение: финансовый механизм ОМС – это система планирования, организации, р е гулирования и контроля финансовых отношений, возн и кающих при формировании и использовании финансовых ресурсов, цел е вое применение которых обеспечивает при наступлении страхового случая гарантии бесплатного ок а зания застрахованному л и цу медицинской помощи за счет средств ОМС.

Библиографический список

1. Финансы [ Текст]: учеб . / п од ред. В.В. Ковалева. – М.: Проспект, 2006. – 415 с .

2. Миляков, Н.В. Финансы [Текст]: Учебник. – 2-е изд. – М.: ИНФРА-М, 2004. – 543 с .

3. Литовских, А.М. Шевченко, И.К. Финансы, денежное обращение и кредит [Текст]. Уче б ное пособие. – Таганрог: Изд-во ТРТУ, 2003. – 135 с .

4. Подъяблонская , Л.М. Финансы [Текст]. Учебник. М; Юнити , 2011– 407 с.

5. Артеменко, Д.А., C околов , А.А. Страховое администрирование в системе обязательного медицинского страхования (на примере ТФОМС Ростовской области) [Текст] // Научный вес т ник Южного института менеджмента, выпуск № 4 / 2015. – С. 4-7.

6. Оношко , С.С. К вопросу об определении финансового механизма обязательного медици н ского страхования [Текст] // Известия Иркутской государственной экономической акад е мии. – 2009. – №4. – С. 44-46.

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (ред. от 28.09.2016) «Об у т верждении Правил обязательного медицинского страхования» // Справ .- правовая http :// consultant . ru (дата обращ е ния: 15.12.2016).

8 . Федеральный закон от 24.07.2009 № 212-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Фед е рации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» // Справ .- правовая си с тема «Консультант Плюс» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://consultant.ru (дата о б ращения: 10.12.2016).

9. Федеральный закон от 30.11.2011 №354-ФЗ (ред. от 01.12.2014 г. № 418-ФЗ) «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения» // Справ .- правовая система «Консультант Плюс» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http :// consultant . ru (дата обращения: 25.08.2016).

10. Федеральный закон от 29.11.2010 (ред. от 03.07.2016) № 326-ФЗ «Об обязательном мед и цинском страховании в Российской Федерации» // Справ .- правовая система «Консультант Плюс» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http :// consultant . ru (дата обращения: 15.12.2016).

11. Официальный сайт Территориального фонда обязательного медицинского страхов а ния Пермского края [Сайт]. Режим доступа : http://www.pofoms.ru. (дата обращения : 10.12.2016).

CONCEPTUAL FRAMEWORK OF THE FINANCIAL MECHANISM OF COMPULSORY MEDICAL INSURANCE

E.I. Golovina , graduate student

Ural federal university named after the first President of Russia B.N. Yeltsin

(Russia, Ekaterinburg )

Abstract. The article touches upon the debatable questions concerning essence of the financial mechanism. The author analyses various approaches to definition of the compulsory health insu r ance financial mechanism presented in scientific literature, reveals basic elements. The author pr e sents the compulsory health insurance financial mechanism realized of Perm Krai and the genera l izing option of definition of the compulsory health insurance financial mechanism.

Keywords: Financial mechanism, compulsory medical insurance, financial mechanism of the co m pulsory medical insurance, health care, funding of the compulsory medical insurance.

Сегодня добровольное медицинское страхование - один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Свидетельство этому - темпы роста отрасли, которые составляют около 20% на протяжении уже нескольких лет. В частности, по итогам 2005 года общий объем взносов, собранных по ДМС российскими страховщиками, достиг 45,7 млрд руб. Совокупный объем выплат по итогам 2005 года составил 35,3 млрд. руб.

Одна из основных предпосылок активного развития ДМС - плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования. По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако добровольное медицинское страхование более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании.

Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких ль Самим страховым компаниям тоже проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами. Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием.

Перспективы развития частного ДМС позитивны, но вряд ли это вопрос ближайшего будущего. Для того, чтобы оно стало по-настоящему массовым видом страхования, должны произойти значительные изменения как в уровне благосостояния людей, так и в их психологии.

Государство в последнее время уделяет серьезное внимание совершенствованию системы здравоохранения - национальный проект "Здоровье" объявлен в качестве одного из приоритетных направлений развития страны на ближайшую перспективу. Но возникает вопрос, в какой мере его реализация затронет рыночный механизм финансирования отрасли - добровольное медицинское страхование?

Большинство опрошенных "Экспертом" специалистов считает, что нацпроект "Здоровье" никак не отразится на рынке ДМС, в особенности - на корпоративном страховании. Причины в том, что основная проблема действующей системы обязательного медицинского страхования (которая и побуждает страхователей приобретать полисы ДМС) - нехватка узких специалистов и очереди в районных поликлиниках - проектом "Здоровье" вряд ли будет решена. Проект "Здоровье" можно рассматривать как инвестиционный, призванный значительно улучшить здоровье нации. Впрочем, единовременное финансирование без дальнейшей поддержки не сможет решить проблем, сложившихся в здравоохранении.

Опыт развитых стран доказывает, что именно добровольное медицинское страхование - наиболее эффективный механизм финансирования медицины. Тем не менее, развитие ДМС в нашей стране, несмотря на большой потенциал его востребованности, наталкивается на преграды.

Важнейшим сдерживающим фактором являются низкие доходы значительной части населения и запаздывание формирования среднего класса, приводящие к дефициту массового спроса на коммерческое медицинское страхование. Возможным вариантом решения данной проблемы в перспективе могли бы стать субсидии государства малоимущим гражданам для использования ими программ ДМС. В таком случае страховые компании могли бы стать мощным инструментом финансирования здравоохранения за счет создания собственной инфраструктуры или инвестиций в существующие лечебные учреждения.

Часто развитию ДМС препятствуют и сами лечебные учреждения. Низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют лишь несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Важной проблемой остается и распространенность "серой" медицины, препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг.

Наконец, ограничивает масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений и конфликт интересов, связанный со стремлением медиков завысить стоимость и количество оказанных услуг. Страховщики отмечают, что медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, так как договоры со страхователями заключаются без учета повышения цен. При этом, по свидетельству многих страховщиков, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, наблюдается явный регресс. Более того, желающих застраховаться по ДМС стало так много, что ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую, считая, видимо, контроль со стороны страховщиков слишком обременительным.

Наиболее критичный среди факторов, тормозящих развитие рынка добровольного медицинского страхования - фактор легитимности, иными словами, проблемы с налоговым законодательством в этой сфере. По закону отчисления на ДМС, которые можно относить на себестоимость, не должны превышать 3% от фонда оплаты труда предприятия. При этом в социальных пакетах крупных зарубежных компаний до 40% затрат на персонал относится к непрямым денежным выплатам, включающим и медицинское страхование, и пенсионный план, и страхование жизни.

Одним из наиболее действенных механизмов стимулирования развития ДМС могло бы стать увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы при расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов, уплаченных по договорам ДМС. Также среди перспективных инструментов налогового стимулирования специалисты отмечают освобождение от налогообложения средств, направляемых страховыми организациями на формирование резерва предупредительных мероприятий по ДМС, и освобождение от налогообложения доходов, полученных гражданами в виде оплаты страховой компанией санаторно-курортных путевок. В то время как решение многих проблем, сдерживающих развитие ДМС, - вопрос длительного времени, приведение налогового законодательства в сфере медицинского страхования в соответствие с современными потребностями экономики позволило бы дать значительный импульс развитию ДМС в очень короткие сроки.

Осуществление обязательного медицинского страхования предполагает соответствующий финансовый механизм. Он включает в себя набор инструментов, обеспечивающих реализацию права застрахованных на предоставление им бесплатных медицинских услуг при наступлении страхового случая (болезнь, травма, профилактика и т. д.). Их функциями являются: во-первых, аккумулирование финансовых ресурсов в фондах ОМС для финансирования предоставления бесплатной медицинской помощи застрахованным, во-вторых, оплата предоставленных медицинских услуг в рамках базовой программы и, в-третьих, выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС.

Основным источником формирования ресурсной базы обязательного медицинского страхования являются, как и в других видах обязательного социального страхования, страховые взносы. Но, как мы уже отмечали ранее, в медицинском страховании они уплачиваются в систему ОМС за работающее население работодателями, а за неработающее население - органами исполнительной власти субъектов РФ.

Размер тарифа страховых взносов установлен в размере 5,1% от тарифооблагаемой базы, который в полном объеме вносится в Федеральный фонд ОМС. Вместе с тем необходимо отметить, что для ряда категорий плательщиков страховых взносов на переходный период (2011-2019 гг.) были сохранены льготные тарифы. В этой связи выпадающие доходы в результате сохранения льготных тарифов компенсировались государством за счет средств федерального бюджета (в 2011 г. они составили 16,2 млрд руб.)- Кроме того, за счет федерального бюджета могут финансироваться и другие расходы ФОМС. Так, в 2011 г. государство взяло на себя расходы на проведение диспансеризации работающих граждан и на диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Что касается территориальных фондов ОМС, то взносы работодателей за своих работников в эти фонды не вносятся. Они формируют свою ресурсную базу за счет поступления взносов из региональных бюджетов за неработающее население (пенсионеры, учащиеся и студенты дневных форм обучения и др.), а также субвенций из Федерального фонда ОМС. Размер и порядок расчета тарифа страхового взноса за неработающее население устанавливается федеральным законом. В бюджеты территориальных фондов из бюджета ФОМС направляются субвенции для выравнивания условий исполнения базовой программы ОМС во всех субъектах Российской Федерации. В 2011 г. они составили 89,2% всех расходов Федерального фонда.

Следует также отметить: в обязательном медицинском страховании с 2013 г. осуществлен переход на одноканальное финансирование. Это означает, что аккумуляция средств для финансового обеспечения базовой программы ОМС сосредоточивается в бюджете Федерального фонда ОМС. Следовательно, и оплата всех бесплатных медицинских услуг будет осуществляться из одного источника в виде субвенций ФОМС, передаваемых в территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Размер субвенций, являющихся финансовым обеспечением базовой программы ОМС, определяется по специальной методике, учитывающей половозрастной состав населения, уровень и структуру заболеваемости и другие особенности региона. В принципе, формула, определяющая объем субвенций, проста: объем субвенций определяется как произведение численности застрахованных по ОМС, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС на год расчета субвенции (2013 г. - 5942,5 руб., 2014 - 6962,5 руб.,

2015 г. - 8481,5 руб.) и коэффициента дифференциации региона. Последний показатель учитывает “северные” районные коэффициенты к заработной плате, надбавки за стаж работы и уровни средней зарплаты в регионах, расчетные уровни индекса бюджетных расходов, что позволяет учитывать повышенные расходы на предоставление услуг в конкретном регионе по причине его социально-экономических условий.

Такой подход позволяет обеспечить реализацию базовой программы ОМС во всех регионах. В этой связи в каждом субъекте Российской Федерации специальной комиссией по разработке территориальной программы ОМС производится расчет ее стоимости.

Необходимо также иметь в виду, что оплата медицинских услуг осуществляется территориальными фондами не напрямую медицинским организациям (больницам, поликлиникам и т. п.), а через страховые медицинские организации (страховые компании). Последние, как уже указывалось, осуществляют функции страховщика.

Необходимость перехода на одноканальное финансирование здравоохранения диктовалась также потребностью повышения эффективности и прозрачности использования финансовых ресурсов в сфере здравоохранения в целом и ОМС в частности.

Одновременно с переходом на одноканальное финансирование была введена оплата медицинской помощи по полному тарифу. Структура тарифа на оплату медицинской помощи утверждается в базовой программе ОМС и включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов и т. д.